СОДЕРЖАНИЕ
ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЙ УРОВЕНЬ РАЗВИТИЯ МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
1.1. Необходимость и сущность медицинского страхования
1.2. Медицинское страхование в промышленно-развитых странах
1.3. Организация ОМС в России
1.4. Рынок услуг ДМС в России
ГЛАВА 2. АНАЛИЗ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ СТРАХОВОЙ КОМПАНИИ АО «СОГАЗ-МЕД» В ОБЛАСТИ МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
2.1. Общая характеристика АО «СОГАЗ-МЕД»
2.2. Анализ финансово-хозяйственной деятельности АО «СОГАЗ-МЕД»
ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЙ УРОВЕНЬ РАЗВИТИЯ МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
1.1. Необходимость и сущность медицинского страхования
Демографическая ситуация и изменение приоритетов правительства в сфере бюджетных расходов привели к повышению роли частных источников финансирования здравоохранения.
Во всех странах, где медицинское страхование активно развивается, существуют отдельные продукты для защиты жизни и здоровья клиентов. Россия не исключение. Рассмотрим основные виды медицинского страхования в России.
Следует различать термины «страховая медицина» и «медицинское страхование». Первый-это метод финансирования сектора здравоохранения, а второй-это деятельность. Рассмотрим подробно характер и виды медицинского страхования.
Этот термин относится к форме социальной защиты населения в сфере здравоохранения. Его цель-в случае наступления страхового случая предоставить гражданам возможность получения медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия. Виды медицинского страхования-обязательная и добровольная защита населения.
Суть этого процесса заключается в переносе рисков, связанных с потерей здоровья (временных или постоянных) и компенсации затрат, связанных с его восстановлением. Сделка со страховщиком оформляется договором. Объектом является риск получения расходов, понесенных в связи с обращением застрахованного лица в медицинское учреждение за медицинской помощью. Сумма взноса рассчитывается исходя из вероятности наступления страхового случая, здоровья клиента, его возраста и других факторов. Субъекты: граждане, застрахованные, медицинские организации.
Принципы функционирования страховой медицины закреплены на законодательном уровне:
- участие россиян в программах обязательного медицинского страхования (ОМС);
- объем и условия оказания помощи населению в рамках ОМС;
- количество услуг, предоставляемых бесплатно;
- участие граждан в добровольном страховании (ДМС), которое охватывает услуги сверх программы ОМС;
- сочетание ДМС и ОМС.
Права граждан в области охраны здоровья закреплены в статье 41 Конституции и закона «О медицинском страховании в России». В этих положениях говорится, что все граждане имеют право на медицинское обслуживание. В государственных и муниципальных учреждениях, она предоставляется бесплатно, то есть за счет бюджета, страховых взносов и других поступлений. Резиденты и нерезиденты, проживающие на территории Российской Федерации, подлежат ОМС. То есть здравоохранение должно удовлетворять потребности людей в поддержании уровня здоровья независимо от их финансовых возможностей.
На территории Российской Федерации может быть оформлен полис обязательного, добровольного и международного медицинского страхования. Все три вида различаются по стоимости, качеству и количеству предоставляемых услуг. Полис ОМС является обязательным для всех лиц, проживающих на территории Российской Федерации. Без него бесплатно предоставляется только экстренная медицинская помощь. Если страховщик хочет получить больше или лучшее качество услуг, он приобретает полис ДМС. Туристов, выезжающих за пределы территории Российской Федерации обязаны получить международную страховку.
Риск инвалидности относится к рискам, которые не зависят от человека, но также приводят к значительным затратам. Они касаются не только отдельных граждан, но и общества в целом. Она заинтересована в поддержании здоровья всех участников.
Обязательное медицинское страхование является одним из видов социального страхования. Она гарантирует защиту в случае болезни всем лицам в равной степени. Обязательное медицинское страхование - это вид имущественной защиты, обеспечивающий всем гражданам, независимо от пола, возраста и социального положения, равные возможности получения медицинской помощи. Она реализуется через систему фондов (федеральных, территориальных) и специализированных организаций. Последние осуществляют операции ОМС на некоммерческой основе. Страховщики являются посредниками между фондами и учреждениями, оказывающими услуги гражданам. Организация и контроль всей системы осуществляется через фонды - некоммерческие организации, которые работают в соответствии с законодательством Российской Федерации.
ОМС финансируется за счет страховых взносов (отчисления из единого налога 3,6 %), платежей из бюджета. В этой системе страховщиками выступают работодатели, которые должны заключать договоры в пользу работников, предпринимателей и органов государственной власти всех уровней.
Полис - это документ ОМС, подтверждающего право гражданина Российской Федерации на получение бесплатной медицинской помощи в рамках программы. В нем содержится информация о владельце полиса, номер договора со страховой компанией, отметка о прикреплении к той или иной клинике.
Оформить полис можно в любой страховой компании из числа включенных в реестр ОМС. Он действует на всей территории Российской Федерации. В случае изменения фамилии, имени, отчества, места жительства, данных документа или каких-либо неточностей, полис должен быть переоформлен в течение одного месяца. Об утрате полиса необходимо сообщить страхователю в письменной форме, после чего должна быть начата процедура замены.
Объем и условия гарантированной помощи устанавливаются специальным документом. Базовая программа разрабатывается Министерством здравоохранения и утверждается правительством. На его основе разрабатываются территориальные программы. В них указаны основные виды медицинского страхования, количество и качество предоставляемых услуг, структура тарифов, способы оплаты помощи. Прав застрахованных лиц на получение ОМС, являются едиными на всей территории Российской Федерации.
В рамках базовой программы оказывается первичная санитарно-профилактическая, специализированная медицинская помощь лицам с такими заболеваниями:
- инфекционные, паразитарные (за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, туберкулеза и СПИДа);
- рак, кожные заболевания, Заболевания эндокринной системы;
- расстройства пищевого поведения, нервной системы, мочеполовой системы;
- заболевания системы кровообращения;
- заболевания глаз, ушей и дыхательных путей;
- травмы; заболевания опорно-двигательного аппарата;
- врожденные аномалии у взрослых;
- нарушения иммунной системы;
- хромосомные аномалии;
- беременность, роды и аборты.
Территориальная программа включает:
- перечень заболеваний и видов помощи, оказываемых гражданам за счет бюджетных ассигнований и средств Территориального фонда ОМС;
- порядок оказания медицинской помощи отдельным категориям населения;
- перечни основных лекарственных средств и изделий медицинского назначения, без которых невозможно оказание медицинской помощи;
- список лекарств, которые предоставляются по рецептам бесплатно или со скидкой 50;
- перечень организаций, участвующих в реализации программы.
Медицинские организации, участвующие в Территориальной программе, могут оказывать платные услуги:
- На иных условиях, чем предусмотрено программой, в том числе по просьбе клиента: установление индивидуального поста медицинского наблюдения при стационарном лечении; применение лекарств, которые не нужны.
- Предоставление услуг анонимно.
- Нерезиденты, лица без гражданства, не имеющие полиса ОМС.
- Специализированная помощь оказывается по независимому адресу застрахованного лица, за исключением экстренных случаев.
Платные услуги предоставляются сверх гарантированных объемов ОМС. В договоре прописываются виды и объемы медицинской помощи, которая оказывается бесплатно. Отказ от заключения договора не приводит к снижению качества или количества услуг, предоставляемых в рамках государственной программы.
Для получения медицинских услуг сверх установленного минимума необходимо оформить полис ДМС. Договор заключается между клиентом и страховой компанией, согласно которому страховщик обязуется финансировать расходы на лечение болезни или травмы в обмен на страховые взносы.
В зависимости от формы оплаты, существуют такие виды добровольного медицинского страхования: основные и дополнительные. В первом случае, это стоимость лечения (т. е. страховщик не получает наличные деньги в кассе). Кроме того, страховка предусматривает оплату процедур, не входящих в ОМС (экспериментальное лечение, стоматологические и протезные услуги, лечение онкологических заболеваний и др.) и косвенные затраты (потери заработка в связи с нетрудоспособностью, отпуском и т. д.).
ДМС может осуществляться индивидуально или коллективно. Второй вариант более популярен во всем мире. В этом случае страхователем является предприятие (работодатель), а застрахованным - его работники. По соглашению граждане могут получать медицинскую помощь при определенных обстоятельствах. Данные виды медицинского страхования в Российской Федерации являются добровольными. То есть, полис приобретается по желанию клиента, и не обязательно.
Тарифные ставки по ДМС рассчитываются на основе медицинской статистики, основных демографических показателей (ожидаемая продолжительность жизни, смертность), заболеваемости и госпитализации. Оплата зависит от срока действия договора. Для годового полиса ставки рассчитываются исходя из принадлежности застрахованного к определенной возрастной группе. Выплаты производятся из текущих взносов. Тарифы в долгосрочных договорах учитывают не только возрастные, но и демографические факторы, статистику заболеваемости в течение срока действия договора. Взносы финансируют текущие платежи и формируют резервы для будущих платежей.
Медицинское страхование, цель которого обсуждалась ранее, направлено на защиту имущественных интересов инвалидов. Но ДМС для лиц с индивидуальными характеристиками здоровья отличаются от средних характеристик и вероятность возникновения заболевания выше.
Тарифные ставки в рамках этой политики очень разные. Они приспособлены для таких групп в зависимости от результатов медицинского обследования:
Группа 1 - здоровые лица, не имеющие отягощенной наследственности. Есть детские, простудные заболевания, аппендицит, грыжа; нет вредных привычек; не работает на опасных производствах.
Группа 2 - лица с повышенным риском заболевания, отягощенные наследственным сахарным диабетом, сердечно-сосудистой, почечной желчнокаменной болезнью, психическими заболеваниями. Есть черепно-мозговые травмы в истории; есть вредные привычки; работа с вредными условиями производства.
3 группа - трудоспособные лица с хроническими заболеваниями; злоупотребляющие алкогольными напитками, принимающие транквилизаторы; страдающие неврозами, гипертонией, ишемической болезнью сердца без стенокардии.
Все рассматриваемые виды медицинского страхования действуют на одних и тех же принципах. В случае выявления одного из этих фактов права граждан на получение качественной медицинской помощи считаются нарушенными:
- незаконный сбор медицинским персоналом средств на оказание помощи в размерах, предусмотренных государственной программой;
- незаконный сбор средств в кассу медицинских учреждений на оказание помощи, выдачу направлений, рецептов на лекарственные средства; приобретение лекарственных средств и изделий медицинского назначения из перечня, утвержденного программами, за счет средств пациентов;
- несоблюдение условий оказания медицинской помощи;
- отказ в оказании помощи в рамках ОМС.
Подробная информация о том, какие виды медицинского страхования имеются в наличии в том или ином регионе, компании, территориальном фонде обязательного медицинского страхования в комитете здравоохранения.
1.2. Медицинское страхование в промышленно-развитых странах
Сегодня в мировой практике управления здравоохранением существуют три основные системы управления: национальная, рыночная и страховая.
Национальная система, основанная на прямом финансировании учреждений здравоохранения (в основном из государственного бюджета), обеспечивает социальную защиту населения при оказании «бесплатной» квалифицированной медицинской помощи. Система страхования собирает информацию об индивидуальных расходах на медицинское обслуживание и обеспечивает экономическую оценку использования вариантов лечения. В рыночной системе экономические условия в медицинских учреждениях аналогичны условиям на предприятиях. Каждая из этих систем имеет свои преимущества и недостатки.
Нужен файл с работой полностью? Вышли нам несколько своих готовых рефератов или курсовых работ, не выложенных в Интернете (на support@topwork24.ru) и получи файл с этой работой себе на электронную почту бесплатно!
