Правила оформления и хранения медицинской документации

Медицинские документы являются важнейшей составляющей лечебно-диагностического процесса, обеспечивая взаимодействие медицинских работников. Увеличение количества досудебных и судебных разбирательств, развитие системы вневедомственного и ведомственного контроля объемов и качества медицинской помощи значительно повышают требования к ведению медицинской документации.

В соответствии со статьей 22 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 N 323-ФЗ пациент либо его законный представитель имеет право непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, и получать на основании такой документации консультации у других специалистов.

Также пациент либо его законный представитель имеет право на основании письменного заявления получать отражающие состояние здоровья медицинские документы, их копии и выписки из медицинских документов.

Основания, порядок и сроки предоставления медицинских документов (их копий) и выписок из них устанавливаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Цель работы – проанализировать правила оформления и хранения медицинской документации в регистратуре.

Задачи:

1) рассмотреть основные правила оформления и ведения медицинской документации;

2) изложить порядок хранения медицинской документации в регистратуре.

1. Основные правила оформления и ведения медицинской документации

Оформление и ведение утвержденной медицинской документации также регламентировано нормой №323-ФЗ, но единого «жесткого» порядка для него нет. Однако существуют определенные правила, которых необходимо придерживаться. Так, первичными документами для любого, государственного или частного, медучреждения выступают:

Медицинская карта по разным формам (003/у для стационара, 025/у-87 для амбулаторного лечения, 043/у для стоматологии): ее оформляют всем больным при поступлении в стационары, и это основной документ для всех профильных организаций - диспансеров, клиник, санаториев и так далее.

История родов (для родильных домов), индивидуальные карты беременных.

Специфические формы медкарт - к примеру, для туберкулезных больных.

Для оформления медкарт сотрудники берут у пациента паспортные данные, которые вносят на титульный лист. Это основной документ, в котором зафиксированы все данные больного, характеризующие его и его состояние. Карты хранятся в регистратуре и группируются, как правило, по участковому принципу.

Среди других ключевых документов, которые предусматривают правила ведения медицинской документации, выделяют:

- талоны для учета пациентов в поликлиниках;

- контрольные карты для диспансерного наблюдения;

- формы 086/у, которые нужны взрослым и детям при оформлении на работу, учебу и многие другие.

Типовые формы содержатся в Альбоме, который выпустило и утвердило Министерство Здравоохранения РФ. Образцы из него используют, осуществляя ведение учетно-отчетной медицинской документации, ее стандартизацию, хранение и контроль. В целом учет в поликлинике ведется по сведениям о пациентах (паспортные данные, адрес, место работы), применяемых методах диагностирования и лечения, оборудовании. Также в документах зафиксирована информация об оргструктуре учреждения, ее бухгалтерии и хозяйственной части.

Правила ведения медицинской документации поликлиники, больницы или любого иного профильного учреждения предусматривают, что нормы по ее хранению должны быть зафиксированы приказами по каждому учреждению. Пациентам ее выдают по письменному заявлению, а третьи лица, в соответствии с правилами врачебной тайны, имеют к ней доступ только с их согласия. Документы могут запрашивать судебные, следственные и правоохранительные органы, страховые компании. Сроки их хранения разнятся - от 3 лет (для планов, внутренней переписки) до 50 (например, для журналов учета рожениц) в зависимости от формы.

Каждый документ на больного должен:

- быть своевременно заполнен, читабелен;

- отражать все сведения о состоянии пациента и результатах лечения;

- содержать понятную больному терминологию, если это возможно;

- обеспечивать защиту медперсонала в случае необоснованных исков или жалоб;

- заполняться без сокращений;

- содержать даты, подписи под сделанными дополнительно исправлениями и записями и так далее.

При ликвидации все бланки передаются муниципальным архивам. Также существуют нормы относительно электронных систем ведения медицинской документации, однако правовые акты для нее пока разработаны в недостаточном объеме. В целом можно сказать, что каждое профильное учреждение должно самостоятельно формировать конкретные правила, ориентируясь на существующие законодательные акты.

Медицинская карта амбулаторного больного является основным первичным медицинским документом больного, получающего лечение амбулаторно или на дому, и заполняется на всех больных при каждом обращении за медицинской помощью в данное лечебное учреждение.

Оформление титульного листа медицинской карты амбулаторного больного осуществляется в регистратуре учреждения здравоохранения в соответствии с утвержденными требованиями.

Лечащий врач в медицинской карте амбулаторного больного фиксирует:

- дату обращения, в некоторых случаях - час обращения;

- жалобы пациента;

- анамнез заболевания;

- объективные данные;

- формулирует диагноз заболевания по МКБ-10, наличие, степень тяжести осложнений, степень функциональных нарушений;

- назначает необходимые обследования и консультации;

- рекомендует лечебно-оздоровительные мероприятия;

- при следующих посещениях врач отражает динамику заболевания, эффективность проводимого лечения;

- оформляет лист уточненных диагнозов и временной нетрудоспособности.

Лечащий врач определяет признаки временной нетрудоспособности на:

- оценки состояния здоровья;

- характера и условий труда;

- социальных факторов.

В диагнозе отражаются проявления заболевания, обуславливающие временную нетрудоспособность, делается запись о временной нетрудоспособности пациента, определяются ее сроки с учетом индивидуальных особенностей течения заболевания, запись о выдаче листа временной нетрудоспособности с указанием серии, номера и даты очередного посещения врача. При последующих осмотрах отражается динамика заболевания, эффективность проводимого лечения и обосновывается продление или закрытие листа нетрудоспособности, направление на врачебную комиссию, госпитализацию.

1. Амбулаторно-поликлиническая педиатрия: учебное пособие / под ред. В.А. Доскина.- М.: МИА, 2018. - 464с.
2. Амиров, А.Н. Медицинская документация и статистические показатели. Учебное пособие для врачей. Часть 1 / А.Н. Амиров. - М.: МЕДпресс-информ, 2015. - 168 c.
3. Гордеев, И. А. Учетно-отчетная документация при организации иммунопрофилактики инфекционных болезней / И. А. Гордеев // Медицинская статистика и оргметодработа в учреждениях здравоохранения. - 2014. - №: 9. - С. 25-26.
4. Какорина, Е.П. Медицинская документация: учетные и отчетные формы / Е.П. Какорина. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. - 250 c.
5. Коренков Г.П. Правила ведения медицинской документации // Журнал «Медицинская статистика и оргметодработа в учреждениях здравоохранения» 2015/02
6. Медицинское право: теория и практика. М.: Национальный институт медицинского права, 2019. Том 5. №1 (9). 158 с.
7. Омолоева Т.С. Принципы оформления медицинской документации в условиях детской поликлиники: учебное пособие для студ. 5 курса педиатрического факультета под ред. Т.С. Омолоевой. - М.: МИА, 2017.- 35с.
8. Романовский, Г. Б. Правовые основы оказания первичной медикосанитарной помощи / Г. Б. Романовский // Управление качеством в здравоохранении. – 2017. – № 1. – С. 30-36.