Дифференцированный подход к оказанию неотложной помощи пациентам с комой

Актуальность темы исследования обусловлена тем, что признаками ясного сознания в медицине принято считать способность человека реагировать значимо и адекватно на внешние стимулы при сохранности и ориентированности в окружающей обстановке (в месте, времени) и в собственной личности. В зависимости от степени угнетения сознания диагностируют оглушение, сопор, кому.

По данным Российского национального научно-практического общества скорой медицинской помощи, частота коматозных состояний на догоспитальном этапе составляет 5,3 на 1000 вызовов. Наиболее часто встречается апоплексическая кома (57,2%), затем следуют комы в результате передозировки наркотических средств (14,5%), гипогликемическая (5,7%), травматическая (3.1%), диабетическая (2,3%), фармакотоксическая (2,3%), алкогольная (1,3%), вследствие отравления различными ядами (0,6%), невыясненной причина комы остается примерно в 12% случаев.

В практике врача коматозные состояния представляют одну из самых больших трудностей для диагностики и выбора терапии. Прогноз и судьба больного в коме во многом зависят от организации оказания помощи на догоспитальном и госпитальном этапе. Врачу важно определить причину комы. Но прежде чем выявлять этиологию коматозного состояния, необходимо обеспечить эффективное поддержание жизненно важных функций больного – дыхания и кровообращения, в противном случае могут возникнуть их серьезные нарушения, в то время, как само коматозное состояние может быть обратимо. Выяснив причину коматозного состояния, важно выделить ведущий патологический синдром, оценить общее состояние больного и, исходя из этого, строить лечебную тактику.

Несмотря на то, что в мировой практике достигнуты значительные успехи в диагностической и лечебной тактике при коматозных состояниях, оказываемая в реальных условиях нашей страны неотложная помощь в этих случаях подчас далека от оптимальной. Этому имеется, по крайней мере, два объяснения. Первое – субъективное – недостаточная информированность врачей о международных стандартах. Второе – объективное – необходимость адаптации мирового опыта к специфическим условиям здравоохранения в нашей стране.

В то же время, во многих руководствах, справочниках и рекомендациях достижения зарубежных специалистов либо вообще не учитываются (это приводит к использованию на практике устаревших, утративших свою клиническую значимость подходов), либо эти достижения предлагаются к практической реализации без адаптации к отечественным условиям (что исключает возможность их использования).

Объект исследования – пациенты с комой.

Предмет исследования – неотложная помощь пациентам в коматозном состоянии.

Цель исследования – проанализировать дифференцированный подход к оказанию неотложной помощи пациентам с комой.

Задачи исследования:

1) рассмотреть степени угнетения сознания;

2) раскрыть патогенез, классификация и симптоматика коматозных состояний;

3) изложить тактику и оказание неотложной помощи пациентам с комой.

Теоретическая и практическая значимость: Материалы исследования могут быть использованы как для организации учебного процесса в рамках среднего и высшего медицинского образования, так и для внесения изменений в регламентацию сестринской деятельности.

Методы исследования: анализ и синтез литературы, метод сравнения.

ГЛАВА 1. Теоретические аспекты дифференцированного подхода к оказанию неотложной помощи пациентам с комой

1.1 Степени угнетения сознания

«Кома» с древнегреческого переводится как глубокий сон. Ведущим в клинической картине любой комы является угнетение сознания с утратой восприятия окружающего и самого себя. Выключение сознания может иметь различную глубину, в зависимости от которой используются следующие термины (А. И. Коновалов и др., 1982):

- ясное сознание – полная его сохранность, адекватная реакция на окружающую обстановку, полная ориентация, бодрствование;

- умеренное оглушение (оглушение I) – умеренная сонливость, частичная дезориентация, задержка ответов на вопросы (часто требуется повторение), замедленное выполнение команд;

- глубокое оглушение (оглушение II) – глубокая сонливость, дезориентация, почти полное сонное состояние, ограничение и затруднение речевого контакта, односложные ответы на повторные вопросы, выполнение лишь простых команд;

- сопор (беспамятство, крепкий сон) – почти полное отсутствие сознания, сохранение целенаправленных, координированных защитных движений, открывание глаз на болевые и звуковые раздражители, эпизодически односложные ответы на многократные повторения вопроса, неподвижность или автоматизированные стереотипные движения, потеря контроля за тазовыми функциями;

- умеренная кома (кома I) – неразбудимость, хаотические некоординированные защитные движения на болевые раздражители, отсутствие открывания глаз на раздражители и контроля за тазовыми функциями, возможны легкие нарушения дыхания и сердечно-сосудистой деятельности;

- глубокая кома (кома II) — неразбудимость, отсутствие защитных движений, нарушение мышечного тонуса, угнетение сухожильных рефлексов, грубое нарушение дыхания, сердечно-сосудистая декомпенсация;

- запредельная (терминальная) кома (кома III) – атония, арефлексия, витальные функции поддерживаются дыхательными аппаратами и сердечнососудистыми препаратами. Оценку глубины нарушения сознания у взрослого человека, не прибегая к специальным методам исследования, следует проводить по шкале Глазго, где каждому ответу соответствует определенный балл (табл.1).

Рисунок 1 – Шкала комы Глазго.

Примечание. Пределы колебаний 3-15 баллов.

Отечественная шкала нарушений сознания и шкала ком Глазго соотносятся друг с другом следующим образом:

- 15 баллов – это ясное сознание;

- 14 баллов по ШКГ соответствуют легкому оглушению по отечественной классификации нарушений сознания;

- 12-13 баллов – глубокому оглушению;

- 9-11 баллов – сопору;

- 6-8 баллов – умеренной коме;

- 4-5 баллов – глубокой коме;

- 3 балла – атонической коме.

Шкала Глазго является одной из лучших прогностических шкал при коматозных состояниях, и, в частности, при черепно-мозговой травме. Количество баллов от 3 до 8 соответствует летальности 60%, от 9 до 12 – 2%, от 13 до 15 около 0.

Шкала комы Глазго широко распространена во всем мире, ею пользуются в научных исследованиях и в практической работе. Однако ей присущ серьезный недостаток. Очень часто нельзя проверить один из важнейших компонентов – вербальную реакцию больного из-за нарушения речи, наличия в трахее интубационной или трахеостомической трубки. В связи с этим иногда используется только один моторный компонент шкалы ком Глазго.

1. Александрова О.Ю. Юридическая квалификация скорой. Неотложной и экстренной медицинской помощи – новые подходы/О.Ю. Александрова, С. Г. Боярский, А.Р. Кременков, Т.В. Рамненок / Проблемы стандартизации в здравоохранении – 2017. - № 9–10. – С. 59–66.
2. Александрова О.Ю. Классификация медицинской помощи – существующие проблемы, новые законодательные подходы /Александрова О.Ю., О. Н. Лебединец, А. Р. Кременков, Т. В. Рамненок // Менеджер здравоохранения. – 2017.– № 7. – С. 22–36.
3. Альмухамбетов М.К. Неотложная помощь при коматозных состояниях в условиях догоспитального этапа // Вестник КазНМУ. 2013. №1.
4. Альмухамбетов М.К., Альмухамбетова Э.Ф., Телеубаева А.М., Тұрдыбек Т., Аширбаева Ж.С., Нүртас Г., Жұбатқанова Д.О., Искакова Н.Д.Неотложная медицинская помощь при комах неясной этиологии на догоспитальном этапе // Вестник КазНМУ. 2016. №1.
5. Анестезиология и реаниматология : учеб. / под ред. О. А. Долиной. 3-е изд., перераб. и доп. Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. 576 с.
6. Белкин А.А. и др. Единая система оказания помощи больным в коматозном состоянии//Скорая помощь. – 2010. - №12.
7. Гиткина, Л. С. Коматозные состояния / Л. С. Гиткина, М. И. Склют // Медицина. 2000. № 1. С. 25–29.
8. Густов, А. В. Коматозные состояния / А. В. Густов, В. Н. Григорьева, А. В. Суворов. Нижний Новгород: НГМА, 1999.
9. Гусев Е.И., Бурд Г.С. Коматозные состояния. М.: Медицина, 1983.
10. Искандаров И.Р., Гильманов А.А. Неотложная медицинская помощь (Обзор литературы) // Современные проблемы науки и образования. – 2015. – № 2 (часть 1).
11. Колбасова Т. Пациент на грани выживания//Медицинский вестник. – 2014. - №12.
12. Коматозные состояния: учеб. пособие / сост.: Р. Х. Гизатуллин, И. И. Лутфарахманов, Р. Р. Гизатуллин, Р.Ф. Рахимова. – Уфа: ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России, 2018. – 63 с.
13. Коматозные состояния / А. В. Суворов, А.В. Густов, В.Н. Григорьева. – Н. Новгород: Изд-во НГМА, 2008. – 112 с.
14. Кулигин А.В. Реанимация и интенсивная терапия больных в остром периоде комы. – Саратов: Саратовский государственный медицинский университет, 2018.
15. Крылов, В. В. Нейрореаниматология. Практическое руководство / В. В. Крылов, С. С. Петриков. Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2010. 176 с.
16. Минаков О.Е., Селеменева С.И., Шепелева Н.Г. Доврачебная медицинская помощь при экстренных и неотложных состояниях. Методическое пособие. Часть 1. - г. Воронеж, 2020 г.
17. Неотложные состояния: диагностики, тактика, лечение / сост. Г. А. Шершень. 3-е изд., доп. Минск: Беларусь, 2012
18. Неотложная терапия в схемах и таблицах : учеб. пособие / под ред. О. П. Алексеевой. Нижний Новгород: НГМА, 2012.
19. Неотложные состояния в клинике внутренних болезней (клиника, дифференциальная диагностика, лечение): Учеб.-метод. пособие для студентов / Под общ. ред. В.В. Скибицкого – Изд. 6-е перераб. и доп. – г. Краснодар, ТИС «Технолоджи», 2011, 182 с.
20. Неотложные состояния в педиатрии / В. Ф. Учайкин, В. П. Молочный. – М.: ГЕОТАР-Медиа, 2015. – 256 с.
21. Неотложная эндокринология / А. Н. Окороков. – М.: Медицинская литература, 2011. – 192 с.
22. Новикова М.С., Кащеева Н.А. Особенности ухода за пациентами в состоянии комы//Медицинская сестра. - 2010. - №1.
23. Основы интенсивной терапии и анестезиологии в схемах и таблицах / М. Ю. Киров. – Архангельск, 2011 – 193 с.
24. Отвагина Т. В. Неотложная медицинская помощь : учебник /Т .В . Отвагина. - Изд. 10-е. - Ростов н/Д : Феникс, 2012. - 251.
25. Пол У. Бразис. Топическая диагностика в клинической неврологии: руководство [пер. с англ.] / Пол У. Бразис, Джозеф К. Мэсдью, Хосе Биллер; под общ. ред. О.С. Левина. – 2-е изд. – М.: МЕД-пресс-информ, 2014. – 736 с.
26. Руководство к практическим занятиям по анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии / Н. М. Федоровский. – М.: Медицина, 2018. – 280 с.
27. Свешников К.А., Якушев Д.Б. Тактика и оказание экстренной помощи при комах на догоспитальном этапе. Врач скорой помощи №5-6 2017. 2017. – С. 5-6.
28. Сумин, С. А. Анестезиология, реаниматология, интенсивная терапия : учеб. для студентов учреждений высшего профессионального образования / С. А. Сумин, И. И. Долгина. Москва : Медицинское информационное агентство, 2015. 496 с.
29. Сумин, С. А. Неотложные состояния : учеб. / С. А. Сумин. М., Литера, 2017.