Введение
- Теоретические аспекты формирования финансового механизма взаимоотношений участников при формировании и использовании фондов медицинского страхования
1.1. Сущность и значение системы обязательного медицинского страхования
1.2. Роль Фонда обязательного медицинского страхования в системе ОМС
1.3. Показатели оценки эффективности действующей системы обязательного медицинского страхования в РФ
- Анализ устойчивости развития фондов медицинского страхования на примере Алтайского края
2.1. Характеристика система обязательного медицинского страхования в крае
2.2. Оценка основных параметров функционирования ТФОМС Алтайского края
2.3. Направления развития финансового механизма ФОМС
Заключение
Список используемых источников и литературы
В формировании и развитии экономической и социальной структуры общества большую роль играет государственное регулирование, осуществляемое в рамках принятой на каждом историческом этапе политики. Одним из механизмов, позволяющих государству проводить экономическую и социальную политику, является финансовая система общества и входящий в ее состав -государственный бюджет. Именно через государственный бюджет производится направленное воздействие на образование и использование централизованных и децентрализованных фондов денежных средств.
С помощью государственного бюджета государственные власти получают финансовые ресурсы для содержания государственного аппарата, армии, осуществления социальных мероприятий, реализации экономических задач, т. е. для выполнения государством возложенных на него функций.
Актуальность темы исследования заключается в том, что согласно Конституции Российской Федерации, каждый гражданин имеет право на охрану здоровья.
На сегодняшний день существует две формы медицинского страхования: добровольное медицинское страхование и обязательное медицинское страхование. Вторая форма является составной частью государственной социальной политики, которая имеет своей целью обеспечить гражданам РФ равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования, в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.
Таким образом, финансирование медицинских услуг в рамках базовой программы ОМС призвано удовлетворять потребности человека в поддержании здоровья вне зависимости от его материальных возможностей.
Цель работы – рассмотреть финансовый механизм взаимоотношений участников при формировании и использовании фондов медицинского страхования.
Поставленная цель определила решение следующих задач:
- Рассмотреть теоретические аспекты оценки эффективности системы обязательного медицинского страхования.
- Анализ эффективности финансового механизма ФОМС в Алтайском крае
- Рассмотреть перспективы развития финансового механизма взаимоотношений участников при формировании и использовании фондов медицинского страхования.
Объектом исследования является система показателей диагностики системы обязательного медицинского страхования.
Предмет исследования – Фонд обязательного медицинского страхования.
Методология исследования используемая в работе - анализ статистических данных по формированию и использованию средств внебюджетных фондов.
Методы исследования – математический, сравнение, описание, графический.
Информационная база исследования – статистические материалы исполнения бюджета Фонда обязательного медицинского страхования.
Научная новизна заключается в обобщении статистических материалов формирования и использования средств ФОМС, а также разработка приоритетных направлений развития механизма взаимоотношений участников при формировании и использовании фондов медицинского страхования.
Теоретическая значимость исследования заключается в том, что в работе систематизированы сведения об исполнении бюджета ФОМС.
1.Теоретические аспекты формирования финансового механизма взаимоотношений участников при формировании и использовании фондов медицинского страхования
1.1. Сущность и значение системы обязательного медицинского страхования
Обязательное медицинское страхование (ОМС) – один из наиболее важных элементов системы социальной защиты населения в части охраны здоровья и получения необходимой медицинской помощи в случае заболевания. В России ОМС является государственным и всеобщим для населения. Это означает, что государство в лице своих законодательных и исполнительных органов основные принципы организации ОМС, устанавливает тарифы взносов, круг страхователей и создает специальные государственные фонды для аккумуляции взносов на ОМС. Всеобщность ОМС заключается в обеспечении всем гражданам равных гарантированных возможностей получения медицинской, лекарственной и профилактической помощи в размерах, устанавливаемых государственными программами ОМС [11].
Основная цель ОМС состоит в сборе и капитализации страховых взносов и предоставления за счет собранных средств медицинской помощи всем категориям граждан на законодательно установленных условиях и в гарантированных размерах. ОМС является частью системы государственной системы социальной защиты наряду с пенсионным, социальным страхованием и страхованием по безработице. Также благодаря системе ОМС осуществляется дополнительное к бюджетным ассигнованиям финансирование здравоохранения и оплаты медицинских услуг. Необходимо отметить, что возмещение заработка, потерянного за время болезни осуществляется уже в рамках другой государственной системы – социального страхования и не является предметом ОМС.
Медицинское обслуживание в рамках ОМС предоставляется в соответствии с базовыми и территориальными программами обязательного медицинского страхования, разрабатываемыми на уровне Федерации в целом и в субъектах Федерации. Базовая программа ОМС граждан России содержит основные гарантии, предоставляемые в рамках ОМС. К ним относится амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь, предоставляемая в учреждениях здравоохранения независимо от их организационно правовой формы при любых заболеваниях, за исключением тех, лечение которых должно финансироваться за счет средств федерального бюджета (дорогостоящие виды медицинской помощи и лечение в федеральных медицинских учреждениях) или бюджетов субъектов РФ и муниципальных образований (лечение в специализированных диспансерах и больницах, льготное лекарственное обеспечение, профилактика, скорая медицинская помощь и др.).
Финансовые средства государственной системы ОМС формируются за счет обязательных целевых платежей различных категорий страхователей.
Управление собранными средствами осуществляют специально созданные для этих целей самостоятельные государственные некоммерческие финансово-кредитные учреждения – федеральные и территориальные (по субъектам РФ) фонды ОМС [7].
Непосредственно предоставлением страховых услуг в рамках ОМС занимаются страховые медицинские организации, имеющие лицензию на проведение ОМС и заключившие соответствующие договоры с территориальными фондами ОМС. Они призваны осуществлять оплату предоставляемых гражданам медицинских услуг за счет средств, выделяемых им на эти цели территориальными фондами, и контролировать правильность и размеры оказываемой медицинской помощи.
В качестве субъектов медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение.
Страховыми медицинскими организациями (СМО) выступают юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием. Страховая медицинская организация выполняет следующие функции:
- проводит расчеты и оплачивает медицинские услуги лечебно-профилактических учреждений;
- реализует непосредственный контроль за объемом и качеством медицинского обслуживания;
- защищает права и интересы своих клиентов;
- обеспечивает выдачу и учет страховых полисов.
Взаимоотношения между страхователем и страховой медицинской организацией реализуется через страховые взносы. Каждому застрахованному или страхователю в порядке, установленном договором ОМС, страховой медицинской организацией выдается страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования.
Страховой полис - это документ, гарантирующий человеку предоставление медицинской помощи в рамках ОМС или ДМС. При получении полиса граждан обязаны ознакомить с программой ОМС, ее условиями, обязанностями страховых компаний, медицинских учреждений, их ответственностью, а также с правами и обязанностями граждан по сохранению и укреплению здоровья [17].
Объектом медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание лечебно-диагностических услуг при возникновении страхового случая. Система ОМС строится на принципах всеобщности, государственности, обязательности и некоммерческом характере предоставляемых медицинских услуг.
Таким образом, любой гражданин вправе претендовать на качественную бесплатную помощь врачей и медперсонала, и базовые права регулируются фондом ОМС. Работа организации позволяет претендовать на полноценную помощь на территории России и за пределами, а именно на получение экстренной врачебной помощи в стране и за рубежом, на выбор поликлиники, лечащих специалистов, методов терапии при наличии нескольких вариантов, на выбор страховой организации, оформляющей полис, а также на получение профессиональной помощи.
