Острый коронарный синдром

Острый коронарный синдром является ведущим при нестабильной стенокардии, инфаркте миокарда без Q и инфаркте миокарда с Q. Они имеют одну и ту же морфологическую основу, а именно – разрыв атеросклеротической бляшки, тромбоз в месте разрыва и локальный сосудистый спазм, но разные клинические и ЭКГ проявления.

Значит, острый коронарный синдром - это клинико-электрокардиографнческий синдром для которого характерно наличие определенных симптомов, позволяющих заподозрить развитие у пациента либо нестабильной стенокардии, либо инфаркта миокарда, в сочетании с изменениями на электрокардиограмме в виде подъема сегмента ST и без подъема сегмента ST.

Объективные трудности в дифференциальной диагностике на догоспитальном этапе в первые часы после появления симптомов обуславливают введение термина острой коронарной недостаточности. Но также в самый начальный период заболевания у больных с подозрением на острый коронарный синдром в зависимости от положения сегмента ST (относительно изоэлектрической линии на ЭКГ) возможно и необходимо принять решение по выбору метода лечения.

Острый коронарный синдром подразделяется на:

с подъемами сегмента ST: для него характерны длительные, более 15 минут, боли или другие неприятные ощущения, дискомфорт в грудной клетке со стойким подъемом на ЭКГ сегмента ST или полной блокадой левой ножки пучка Гиса, которая может быть впервые возникшей или впервые обнаруженной. Подъем сегмента ST может возникнуть при наличии полной окклюзии одной из магистральных коронарных артерий. Другие изменения конечной части желудочкового комплекса (депрессия ST, изменения зубца Т) обычно наблюдаются при неполной окклюзии пристеночным тромбом.

без подъемов сегмента ST: для него характерны боли в грудной клетке и изменения на ЭКГ, которые свидетельствуют об острой ишемии миокарда, но подъема сегмента ST там нет. Изменения на ЭКГ: стойкие или преходящие депрессии сегмента ST, инверсия, сглаженность или псевдонормализация зубца Т.

Инфаркт миокарда: для него характерна отличительная особенность: наличие маркеров некроза миокарда, которые мы разберем ниже.

Актуальность данной работы заключается в распространенности сердечно-сосудистой патологии, а острый коронарный синдром (ОКС) является одним из самых распространенных угрожающих жизни патологических состояний.

Целью работы является изучение клинической картины, а также методов успешной диагностики.

Задачи:

Рассмотреть основные жалобы пациентов с ОКС.

Изучить физикальное обследование пациентов с ОКС.

Изучить дополнительные методы диагностики.

1. Этиология

Самой распространенной причиной острого коронарного синдрома является – формирование тромба в интактной, то есть уже измененной коронарной артерии, в этом случае измененной под действием атеросклероза.

Иногда так случается, что атеросклеротическая бляшка является неустойчивой или даже воспаленной, что может в свою очередь привести к ее отрыву, разрыву или расщеплению. Вследствие этого идет активация тромбоцитов и каскад коагуляции, а также продукция уже острого тромба. Под активацией тромбоцитов понимают конформационные изменения тромбоцитарных мембранных рецепторов гликопротеина (GP) IIb/IIIa, которые в свою очередь приводят к связыванию перекрестным типом тромбоцитов, то есть агрегации. Даже в случае минимальных размеров атеромы, которая соответственно вызывает минимальную обструкцию сосуда, то ее разрыв приведет к тромбозу. А сформировавшийся тромб может внезапно создать препятствие для доставки крови к участку миокарда. Также имеет место спонтанный тромболизис, происходящий у больше половины больных.

Этот тромб также может стать источником эмболий в дистальное сосудистое русло сердца. Если произошла эмболизация даже микрососуда миокарда, то это может привести к образованию мелких очагов некроза. Также такие эмболы – это препятствие для восстановления кровоснабжения миокарда в случае устранения окклюзии крупной коронарной артерии.

Анемия, гипоксемия, воспаление, инфекция, лихорадка, а также метаболические или эндокринные расстройства могут стать инициатором ишемии миокарда или утяжелить ее течение.

У половины пациентов с острым коронарным синдром без подъема сегмента ST может развиться ишемический некроз миокарда или иначе инфаркт миокарда, размеры которого могут быть различными. Результатом достаточно обширного ИМ является процесс ремоделирования сердца. Образование очага некроза в миокарде становится предпосылкой для изменения размера, формы и толщины стенки левого желудочка, а сохранившийся миокард испытывает повышенную нагрузку и подвергается гипертрофии. Насосная функция изменившего форму левого желудочка ухудшается, и это способствует развитию сердечной недостаточности.

Подведем итоги по этиологии острого коронарного синдрома и объединим в классификацию состояния и заболевания, которые помимо атеросклероза коронарных артерии, могут привести к ишемии миокарда:

1. Увеличивающие потребность миокарда в кровотоке:

а) внесердечные – гипертермия, гипертиреоидизм, симпатомиметическая активность (бронходилаторы, кокаин), артериовенозная фистула.

б) сердечные – стеноз аортального клапана, гипертрофическая кардиомиопатия, тахикардии различного генеза.

2. Уменьшающие доставку к миокарду:

а) внесердечные – гипоксемия (бронхиальная астма, хронические обструктивные заболевания легких, синдром ночного апноэ и т.д.), симпатомиметическая активность (кокаин), повышение вязкости крови.

б) сердечные - стеноз аортального клапана, гипертрофическая кардиомиопатия.

1. Клинические рекомендации «Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы» 2020г.

2. О. Л. Барбараш. Острый коронарный синдром, почечная дисфункция и мультифокальный атеросклероз: общие патогенетические механизмы и современные аспекты проблемы Кемерово : Кузбассвузиздат, 2016. - 227 с.

3. С. Зилбернагль, Ф.Ланг, под редакцией П. Литвицкого Клиническая патофизиология. Атлас. изд. Практическая медицина. Москва. 2019. С 437

4.Трухан, Д. И. Болезни сердечно-сосудистой системы: клиника, диагностика и лечение : учеб. пособие. Санкт-Петербург : СпецЛит, 2016. - 319 с.

Статьи из журналов :

5. Ведение пациента с острым коронарным синдромом без элевации сегмента ST: акцент на антитромботическую терапию / Лутай Я. М., Пархоменко А. Н., Иркин О. И., Кушнир С. П. // Медицина неотлож. состояний. - 2018. - № 3 (90). - С. 110-116.

6. Коморбидность при остром коронарном синдроме / Крапивина Е. В., Донченко Ю. К., Лапина В. О., Шамурова Ю. Ю. // Изв. высших учеб. заведений. Урал. регион. - 2018. - № 1. - С. 151- 155.

7. Лузин, В. Г. Современные возможности оценки прогноза, стратификации риска и выбора лечебной тактики у больных с острыми коронарными синдромами / Лузин В. Г., Урванцева И. А., Воробьев А. С. // Мед. наука и образование Урала. – 2018. - № 2 (94). - С. 123-126.

8. Митьковская, Н. П. Острая сердечная недостаточность: эпидемиология, факторы риска, прогноз, диагностика, лечение и профилактика / Митьковская Н. П. // Неотлож. кардиология и кардиоваскуляр. риски. - 2018. - № 1. - С. 140-162.

9. Острый коронарный синдром в старческом возрасте: статус проблемы и нерешенные вопросы / Ткачева О. Н., Котовская Ю. В., Феоктистова К. В. и др. // Кардиоваскуляр. терапия и профилактика. - 2017. - № 3. - С. 62-67.

10. Справочник MSD: https://www.msdmanuals.com/ru/профессиональный/нарушения-сердечно-сосудистой-системы/ишемическая-болезнь-сердца/обзор-острых-коронарных-синдромов