Введение
Глава 1. Обязательное медицинское страхование (ОМС) в РФ
1.1 Система устройства ОМС в РФ
1.1.1 Страховые компании в системе ОМС
1.1.2 Надзорные инстанции. ФФОМС. ТФОМС
1.2 Социально-экономические факторы ОМС
1.3 Участники системы ОМС и проблемы реализации их правового статуса в контексте развития системы ОМС
Глава 2. Добровольное медицинское страхование (ДМС) в РФ
2.1 Система устройства ДМС в РФ
2.2 Участники системы ДМС и их правовой статус
2.3 Договор ДМС
2.4 Проблемы ДМС в РФ
Глава 3. Системы ОМС и ДМС в современном обществе
3.1 Основные сходства и различия
3.2 Проблемы развития медицинского страхования в РФ
3.3 Анализ страховой деятельности на примере г. Санкт-Петербурга
Заключение
Список использованной литературы
Двадцать лет реформ российского здравоохранения на принципах медицинского страхования – более, чем достаточный период для объективного анализа и оценки итогов реализации задуманного. Отметим, что любая эффективная система должна предусматривать, как минимум, баланс интересов всех её участников. Так и предполагалось, но результат показывает иное. Именно этого баланса и не получилось. Система обязательного медицинского страхования (ОМС) крайне не эффективна.[1]
В России с 1991г. функционирует модель, которая обеспечивает всеобщий охват населения медицинским страхованием.
Ю.П.Лисицыным предложена следующая классификация существующих в мире моделей здравоохранения:
- Преимущественно государственная или общественная система;
- Преимущественно страховая система;
- Преимущественно частная.[2]
Задачи, выдвигаемые в начальный период реформирования здравоохранения, выглядели обнадеживающе. Однако опыт функционирования системы обязательного медицинского страхования подтвердил, что система здравоохранения не была подготовлена в полной мере реализовать страховые принципы. В результате за 15 лет функционирования ОМС в здравоохранении остались прежние принципы организации (принципы государственного здравоохранения) предоставления медицинской помощи и содержания сети медицинских учреждений.
Система МС, являясь подсистемой социальной защиты населения, в первую очередь, ориентирована на потребности социально уязвимых слоев населения. Залогом успеха преобразований системы медицинского страхования в России является готовность различных слоев населения к восприятию происходящих перемен, т.е. к процессу интернализации.
Важно знать отношение различных профессиональных и демографических групп населения к сложившейся системе медицинского страхования, степени готовности оказывать содействие, явно или скрытно противодействовать дальнейшему развитию и изменениям. Такое знание позволит проводить целенаправленную информационно-разъяснительную, просветительскую и рекламную деятельность. Несмотря на то, что с каждым годом объем платных услуг увеличивается и составляет от 4 до 6% всех финансовых потоков, направляемых на здравоохранение, 40% населения не способны оплатить медицинские услуги, а если и прибегают к этому, то в ущерб своему финансовому положению.
Таким образом, возникает необходимость поиска возможных путей снижения бремени платных услуг для их потребителей. Одним из вариантов решения вопроса является введение дополнительного налога, исчисляемого из заработной платы граждан. Гарантированный законом объем бесплатной медицинской помощи создает у населения впечатление, что государство оказывает благодеяние для граждан. При таком подходе спрос за качество медицинских услуг низок. Введение системы платных медицинских услуг или дополнительного налога обязательного медицинского страхования повысит уровень требований населения к качеству предоставляемых медицинских услуг. Даже при введении дополнительного налога, качество предоставляемых медицинских услуг практически не изменится, если материальная мотивация медицинских работников останется прежней.
Население и врачи неоднозначно оценивают систему обязательного медицинского страхования как инструмент финансирования системы мер по улучшению здоровья населения. Роль этого инструмента по-прежнему невелика.[3]
Таким образом, цель данной курсовой работы заключается в исследовании особенностей медицинского страхования в РФ, проблем реализации его функций, а также путей совершенствования.
Задачи исследования:
- Изучить институт обязательного медицинского страхования, его сущности, круг субъектов, а также проблемы, которые существуют на данном этапе развития;
- Рассмотреть подобные вопросы касаемо института добровольного медицинского страхования;
- Выявить сходства и различия обязательного и добровольного медицинского страхования;
- Пронализировать состояние медицинского страхования на современном этапе его развития на примере г. Санкт-Петербурга.
Предметом исследования являются нормы законодательных актов, которые регулируют правоотношения в данной сфере.
Объект исследования – виды медицинского страхования в РФ.
Теоретической основой исследования являются труды российских ученых по гражданскому, медицинскому, социальному и гражданско-процессуальному праву.
Нормативной базой исследования являются Конституция РФ, действующее гражданское и гражданско-процессуальное законодательство.
Для достижения целей и решения задач работы использован ряд методов научного исследования: диалектический метод, сравнительно-правовой, исторический, системный, формально-логической, сравнительный, социологический и др.
Глава 1. Обязательное медицинское страхование (ОМС) в РФ
1.1 Система устройства ОМС в РФ
1.1.1 Страховые компании в системе ОМС
В рамках системы ОМС основным источником финансирования оказания медицинских услуг выступают страховые взносы отдельных категорий страхователей. Для работающих граждан такими страхователями выступают их работодатели, осуществляющие выплаты страховых взносов на ОМС, выражаемые в проценте от фонда оплаты труда. Страхователем неработающих граждан является государство, перечисляющее страховые взносы на ОМС неработающего населения из государственного бюджета. «ОМС обеспечивает солидарное участие граждан и работодателей в финансировании здравоохранения по принципу «здоровый платит за больного, богатый за бедного».[4]
Страховая медицинская организация (страховщик) это страховая компания, специализирующаяся на страховании по обязательному медицинскому страхованию и осуществляющая контроль за расходование средств медицинскими учреждениями, а также за полнотой и качеством оказываемых услуг медицинскими учреждениями.
Деятельность в области обязательного медицинского страхования подлежит обязательному лицензированию. Страховые компании без соответствующей лицензии осуществлять деятельность в сфере ОМС не могут.
Страховая медицинская организация несет ответственность за неисполнение или ненадлежащее исполнение взятых на себя обязательств по договору ОМС в соответствии с действующим законодательством РФ.
Страховые медицинские организации, в свою очередь, оплачивают услуги медицинских учреждений, а также следят за защитой из интересов.
Функции государственных органов управления здравоохранением существенно изменились. Вместо прямого финансирования сети медицинских учреждений они сместились в сторону контроля качества услуги и соблюдения нормативных требований, реализацией целевых программ и инвестиционных проектов.[5]
Рыночный механизм должен был не только устранить проблемы неэффективности или низкого качества, но также решить проблему излишних мощностей, так как планировалось, что неконкурентоспособные поставщики исчезнут с рынка из-за отсутствия контрактов со страховщиками. Введение свободного выбора потребителем страховщика будет стимулировать конкуренцию и сделает систему восприимчивой к нуждам клиентов.[6]
Финансирование учреждений здравоохранения как из бюджета, так и за счет страховых средств породило новую проблему: поставщики получили противоречащие друг другу финансовые стимулы, так как методы оплаты из различных источников были привязаны к различным показателям. Кроме того, функции планирования и ведения финансовой отчетности также были затруднены. Необходимость отхода от бюджетной модели финансирования здравоохранения подчеркивается и в международных исследованиях.[7]
1.1.2 Надзорные инстанции. ФФОМС. ТФОМС
Страховой надзор за медицинскими организациями осуществляется в рамках обязательного медицинского страхования, под которым понимается вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств ОМС в пределах территориальной программы ОМС и в пределах базовой программы ОМС.
Контроль за деятельностью медицинских организаций делится на целевой и плановый. В соответствии с п. 3 Приказа ФОМС № 230 контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения:
- Медико-экономического контроля,
- Медико-экономической экспертизы,
- Экспертизы качества медицинской помощи.
ТФОМС осуществляет вышеназванные мероприятия в отношении медицинских организаций, находящихся на территории определенного субъекта РФ, в котором выдан полис ОМС или ДМС. Однако в случае, если медицинская помощь оказана застрахованным лицам за пределами территории субъекта РФ, в котором выдан полис ОМС или ДМС, то медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи проводит ТФОМС по месту оказания медицинской помощи.
