Сравнительная характеристика переломов челюстно-лицевой области. Ортопедическое лечение при переломе Ле-Фор2

Актуальность. Больные с травмами челюстно-лицевой области составляют около 30% всех больных, находящихся на лечении в стационарах челюстно-лицевой хирургии. Частота повреждений лица составляет 0,3 случая на 1000 человек, а удельный вес всей челюстно-лицевой травмы среди травм с повреждением костей у городского населения колеблется от 3,2 до 8 %. По данным Ю.И. Бернадского (2014г.), наиболее часто встречаются переломы костей лица (88,2%), травмы мягких тканей – в 9,9%, ожоги лица – в 1,9%.

Отмечается преобладание травм челюстно-лицевой области у мужчин по сравнению с женщинами. Количество травматических повреждений увеличивается в летний период и в праздничные дни.

Челюстно-лицевая ортопедия является одним из разделов ортопедической стоматологии и включает клинику, диагностику и лечение повреждений челюстно-лицевой области, возникших в результате травм, ранений, оперативных вмешательств по поводу воспалительных процессов, новообразований. Ортопедическое лечение может быть самостоятельным или применяться в сочетании с хирургическими методами.

Челюстно-лицевая ортопедия состоит из двух частей: челюстно-лицевой травматологии и челюстно-лицевого протезирования. В последние годы челюстно-лицевая травматология стала преимущественно хирургической дисциплиной. Оперативные методы закрепления отломков челюстей: остеосинтез при переломах челюстей, внеротовые способы фиксации отломков нижней челюсти, подвесная черепно-лицевая фиксация при переломах верхней челюсти, фиксация с помощью устройств из сплава с "памятью" формы - вытеснили многие ортопедические аппараты.

Успехи восстановительной хирургии лица оказали влияние и на раздел челюстно-лицевого протезирования. Появление новых методов и улучшение существующих способов пересадки кожи, костной пластики нижней челюсти, пластики при врожденных расщелинах губы и неба значительно изменили показания к ортопедическим методам лечения.

Целью данной курсовой работы является исследование и сравнительная характеристика переломов челюстно-лицевой области, а также рассмотрение вариантов ортопедического лечения при переломе Ле-Фор2.

Предметом исследования является исследование характеристик присущих перелома челюстно-лицевой области.

Объектом исследования являются переломы челюстно-лицевой области и варианты их ортопедического лечения.

Исходя из поставленных целей курсовой работы, необходимо выполнить следующие задачи:

- рассмотреть основные вопросы, касающиеся повреждений челюстно-лицевой области;

- изучить особенности переломов челюстно-лицевой области;

- предоставить характеристики переломов верхней и нижней челюсти, переломов носа;

- рассмотреть особенности ортопедического лечения перелома Ле Фор 2.

В ходе выполнения курсовой работы были использованы такие методы, как реферирование, теоретический анализ, математический анализ и др.

ГЛАВА 1. ПОВРЕЖДЕНИЯ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

• Виды повреждений челюстно-лицевой области

Повреждения челюстно-лицевой области принято делить на механические, термические (отморожения, ожоги), химические (в результате попадания на кожу кислот (серной, азотной, соляной, фтористоводородной), щелочей (негашеной извести, едкого натра, едкого калия) или солей тяжёлых металлов (хлорида цинка, нитрата серебра)) и комбинированные.

В зависимости от локализации механические повреждения включают в себя травмы мягких тканей лица с вовлечением в патологический процесс слюнных желез, языка, крупных нервных и сосудистых стволов; травмы костей: нижней, верхней челюсти, костей носа, скуловых костей, двух и более костей)[12,с. 47].

По характеру ранения различают слепые, сквозные, касательные, а также проникающие и не проникающие в ротовую полость, проникающие в гайморову (верхнечелюстную) пазуху и полость носа механические повреждения; по механизму возникновения: неогнестрельные (закрытые и открытые) и огнестрельные: шариковые, пулевые, осколочные, стреловидными элементами. Кроме того, повреждения челюстно-лицевой области могут быть изолированными (одиночными либо множественными), сочетанными изолированными (ведущими и сопутствующими) и сочетанными множественными (также ведущими и сопутствующими).

О сочетанных травмах говорят в тех случаях, когда имеет место повреждение не менее чем двух анатомических областей одним либо несколькими поражающими факторами, о комбинированных - если повреждение возникло под воздействием различных травмирующих агентов (например, термический ожог и механическая травма). Переломом называют частичное либо полное нарушение целостности (непрерывности) кости, которое происходит вследствие механического воздействия. При этом кроме костной ткани страдают и окружающие её мышцы, кожа, жировая клетчатка.

Переломы бывают травматическими и патологическими. Первые возникают тогда, когда сила оказываемого механического воздействия на кость по своим параметрам превосходит пластические возможности, то есть сопротивляемость последней.

 В тех ситуациях, когда прочность костной ткани существенно снижена на фоне различных патологических процессов, протекающих в ней (хронический остеомиелит, остеопороз, кистозные новообразования, добро- и злокачественные новообразования, дисплазия и др.), кость может сломаться и вследствие совсем незначительного механического воздействия (лёгкий удар, широкое открывание рта и даже пережёвывание жесткой пищи) или вовсе в отсутствии какой-либо видимой причины. Такие переломы называют патологическими[3,с. 52].

Переломы могут возникать непосредственно в месте механического воздействия (так называемые прямые переломы) или же на некотором от него удалении в наиболее слабом участке кости (непрямые переломы). Нередко имеют места оба этих типа перелома одной кости (смешанные переломы).

Различают также открытые (в зоне перелома есть рана, через которую имеется сообщение с внешней средой, то есть произошло нарушение целостности кожных покровов или слизистой оболочки, в результате чего костные отломки вышли наружу) и закрытые переломы. В целом, на долю переломов костей лица среди всех механических повреждений скелета человека приходится, по данным литературы, от трёх до восьми процентов

• Исследование статистики переломов челюстно-лицевой области

За последние годы и десятилетия неуклонно возрастает количество травматических повреждений в том числе и челюстно-лицевых. Если в 1960^ых годах частота травм костей лицевого скелета составляла 0,3 на 1000 человек населения, то к середине 1970^ых этот показатель повысился до 0,4 – 0,5 [23,с. 84]. Больные с переломами костей лица составляют 20 – 30 % от общего числа стоматологических стационарных больных. Аналогичную тенденцию отмечает и Ю. Галмош, констатируя постепенное повышение числа госпитализируемых по поводу повреждений челюстно – лицевой области в клинику братиславского университета в период с 1950 по 1970 гг. [5,с. 71].

От общего числа пострадавших с травмой челюстно – лицевой области изолированные повреждения мягких тканей составляют 9,9 – 13,5%, в то время как переломы костей лицевого скелета от 86,5 до 88,2%. Среди переломов костей лицевого скелета наиболее часто встречаются переломы нижней челюсти, как изолированные, так и с повреждением других костей лица. По данным Б.Д. Кабакова и В.А. Малышева у 75,5% пострадавших были диагносцированы переломы нижней челюсти, а переломы верхней – у 5,2% от общего числа [23,с.76]. Приблизительно такое же соотношение переломов костей лицевого скелета констатирует и Т.М. Лурье. По ее данным в это время на долю переломов нижней челюсти приходится около 70%, на долю повреждений верхней челюсти – 7%, на долю переломов скуловых костей и костей носа – по 10% соответственно.

По данным проф. В.А. Козлова, полученным на основе анализа историй болезни 929 больных, у 674 (72,5%) из них имелись переломы нижней челюсти различной локализации, 188 (20,2%) – переломы скуловой кости и дуги, 11 (1,2%) – переломы верхней челюсти, у 6 (0,7%) – травматические повреждения костей носа, 11 (1,2%) обратились за помощью по поводу ранений мягких тканей, а 39 (4,2%) – по поводу сочетанной травмы [26,с.114].

По частоте возникновения переломов ведущее место занимают мужчины. Соотношение переломов челюстей составляет примерно 8:1.

Говоря о возрастном составе пострадавших с переломами челюстей, следует отметить, что в большинстве случаев (70%) их возраст составляет 20-40 лет. Кроме того, следует подчеркнуть, что продолжает нарастать удельный вес переломов (особенно нижней челюсти) у наиболее трудоспособной части мужского населения. Омоложение контингента больных с переломами челюстей становится еще одной проблемой практической медицины [26,с. 128]. Такие цифры не противоречат данным Ю. Галмоша, который сообщает, что наибольший процент травм челюстно – лицевой области приходится на пациентов в возрасте от 21 до 30 лет: 38% до 1950 г., 31,9 – в период с 1951 по 1960 гг. [23,с. 110]. Также существенную часть таких пострадавших составляют подростки в возрасте от 15 до 20 лет.

По материалам отечественных авторов непроизводственные травмы составляют около 90% всех повреждений: бытовая травма – 75,2%, транспортные – 6,9%, уличные - 5,1%, спортивные 3,5% [4, 80].

Обращает на себя внимание большой процент бытовых травм, особенно при переломах нижней челюсти: среди мужчин он достигает 78,8, среди женщин 85,4. Если принять все бытовые травмы за 100%, то на долю повреждений, полученных в результате хулиганских действий и драк, падает 82,7%. Преступные действия совершают, как правило, лица, находящиеся в состоянии алкогольного опьянения, падения и транспортная травма также нередко отмечаются у этого контингента лиц.

Профессор В.А. Козлов на основании опыта работы городской больницы №15 приводит следующую структуру контингента больных с переломами челюстей: бытовая травма составляет 90%, дорожно – транпортные происшествия – 7%, производственный травматизм – 2,1%, а повреждения, связанные с занятиями спортом – 0,9% [25, с. 68].

Ю. Галмош сообщает, что по его данным возрастает удельный вес транспортной и бытовой травмы челюстно – лицевой области. Если повреждения, полученные в результате ударов и драк составляли всего 7% (до 1950 г.), то в период с 1951 по 1962 годы этот показатель возрос до 20,5%, а с 1963 по 1970 г.г. поднялся до 36,1%. При этом автор говорит, что эти цифры ниже примерно на 50% по сравнению с данными зарубежных коллег [12, с.170]. Транспортные повреждения также возрастали, хотя и не так выраженно: с 35% в 1950 г. до 37% в 1970.

По нашим данным такая патология, как травматические повреждения костей лицевого скелета, играет серьезную роль в работе челюстно – лицевых стационаров. Это подтверждается данными годовых отчетов отделения ЧЛХ городской многопрофильной больницы №2. Так за 2014 г. процент пациентов с травмой челюстно – лицевой области состовляет 25%.

По нашим данным за 2014 г. основной причиной повреждений верхней и нижней челюстей стал криминальный травматизм. При этом противоправные действия, приведшие к таким последствиям, носили самый разнообразный характер: бытовые драки, хулиганские действия, ограбления.

Приведенные цифры свидетельствуют, что проблема лечения больных с травматическими повреждениями челюстей была и остается актуальной как в течение второй половины двадцатого столетия, так и в начале ХХI века. При этом удельный вес переломов челюстей (70 – 80% от общего числа пострадавших) по данным различных авторов за разные временные периоды оставался неизменным. Нет оснований ожидать сколько-нибудь значимого изменения структуры пациентов с переломами челюстей, равно как и снижения их общего количества. Таким образом, лечение переломов челюстей было и останется серьезной проблемой, с которой сталкивается каждое отделение челюстно – лицевой хирургии. Решая ее, мы сталкиваемся с необходимостью совершенствования уже существующих методов лечения и разработки новых более легкопереносимых для больного способов.

1. Васильев А.Ю., Воробьев Ю.И., Трутень В.П. Лучевая диагностика в стоматологии. – М., 2014. - 496 с.
2.  Васильев А.Ю., Лежнев Д.А. Синдромальный подход в лучевой диагностике травм челюстно-лицевой области // Вестн. рентгенол. – 2014. – № 3. – С. 4-10.
3. Грудянов А.И., Овчинникова В.В., Дмитриева Н.А. Антимикробная и противовоспалительная терапия в пародонтологии. М.: МИА. – 2014. – 79 с.
4. Каламкаров Х.А., Рабухина Н.А., Безруков В.М. Деформации лицевого черепа. – М.: Медицина, 2012. – 235 с.
5. Кочанов С.М. Клинические проявления, диагностика и оперативные методы лечения больных с посттравматическими деформациями верхней зоны лица: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. – М., 2012. – 26 с.
6. Малышев В.А., Кабаков Б.Д. Переломы челюстей. 2-е изд., перераб. – СПб.: СпецЛит, 2012. – 224 с.
7. Методическое пособие для врачей – стоматологов. Клинико – микробиологическая оценка эффективности применения хлогексидинсодержащих лекарственных форм «Элюдрил», «Пародиум» и «Эльгидиум» в комплексном лечении пародонтита. Дмитриева А.Л., Царев В.Н. Носик А.С. с соавт. М.: МГМСУ. – 2013. – 32 с.
8. Лебедев В.В., Корольков Ю.И., Иоффе Ю.С. Рентгеноди-агностика травматических повреждений черепа и головно-го мозга. – М.: Медицина, 2013. – 167 с.
9. Лежнев Д.А. Лучевая диагностика травматических повреждений челюстно-лицевой области: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. – М., 2014. – 43 с.
10. Лежнев Д.А., Бродецкий Б.М. Лучевые методы исследо-вания в диагностике травм челюстно-лицевой области // Военно - мед. журн. – 2012. – № 12. – С. 48.
11. Лучевая диагностика в стоматологии: национальное руководство / Гл. ред. тома Васильев А.Ю. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. – 288 с.
12. Рабухина Н.А., Аржанцев А.П. Рентгенодиагностика в стоматологии. – М.: ООО “Медицинское информационное агентство”, 2013. – 452 с.
13. Рабухина Н.А., Голубева Г.И., Перфильев С.А., Караян А.С. Общие принципы рентгенологического исследования при дефектах и деформациях лицево¬го скелета // Меди-цинский алфавит. Стоматология. – 2012. – № 2. – С. 7 - 9.
14. Ружило-Калиновка И., Ружило Т.-К. Трехмерная томо-графия в стоматологической практике. Перевод с польск. – Львов: ГалДент, 2012. – 584 с.
15. Трезубов В.Н., Щербаков А.С., Мишнев Л.М., Ортопедическая стоматология. – СПб.: Фомесент, 2012. – 573 с.
16. Сангаева Л.М., Лежнев Д.А. Комплексная лучевая диа-гностика в визуализации инородных тел орбиты // Луче-вая диагностика в стоматологии и челюстно-лицевой хи-рургии: Материалы межрегион. научно - практ. конф. с междунар. участием. – М., 2014. – С. 71 - 72.
17. Сиволапов К.А., Толкаева Ж.А. Диагностика и лечение изолированных деформаций и дефектов стенок глазницы // Сб. трудов II Всерос. национальн. конгресса по лучевой диагностике и терапии. – М., 2014. – С. 263 - 264.
18. Травмы мягких тканей и костей лица (руководство для врачей) / Под ред. А.Г.Шаргородского. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2014. – 384 с.
19. Троян В.Н., Лежнев Д.А., Бродецкий Б.М. Диагностика множественных повреждений челюстно-лицевой области // Сб. трудов. II Всерос. национальн. конгресса по лучевой диагностике и терапии. – М., 2014. – С. 287.
20. Улитовский С.Б. Гигиена полости рта в ортодонтии и ортопедической стоматологии. – М.: Медицинская книга, Н. Новгород: Издательство НГМА. – 2013. – 221 с.