ВВЕДЕНИЕ.
Глава 1. Теоретико-методологические аспекты эффективности формирования и использования обязательного медицинского страхования.
1.1. Сущность и признаки организации обязательного медицинского страхования
1.2. Нормативно-правовое регулирование обязательного медицинского страхования
1.3. Особенности формирования и использования обязательного медицинском страховании в Российской Федерации.
Глава 2. Анализ и оценка формирования и использования обязательного медицинского страхования АО «СОГАЗ».
2.1. Анализ формирования и использования обязательного медицинского страхования
2.2. Оценка проблем реализации организации и осуществления обязательного медицинского страхования АО «СОГАЗ».
Глава 3. Совершенствование эффективности формирования и использования обязательного медицинского страхования.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ.
Список использованной литературы..
Актуальность исследования. Благополучие и здоровье человека, как и общества в целом, если рассматривать этот вопрос под углом обязательного медицинского страхования, находятся в прямой и непосредственной зависимости от государства. В настоящее время в сфере медицинского страхования отсутствуют не только основополагающие и комплексные исследования в сфере вопросов проблематики правового регулирования, но нет и аналитических исследований, как по вопросам проблематики правового обеспечения, так и по вопросам непосредственной реализации прав субъектами правовых отношений в ОМС.
Ослабление правового регулирования государством в области медицинского страхования и непосредственно в сфере охраны здоровья граждан, причем необходимо отметить как граждан Российской Федерации, так и иностранных граждан, лиц без гражданства постоянно или временно проживающих на территории России, чревато для самого государства резко негативными последствиями. Данные негативные последствия могут проявляться в увеличении уровня смертности во всех возрастных группах, снижении уровня рождаемости, увеличении количества самоубийств, заболеваемости инфекционными болезнями, болезнями нервной системы, увеличении уровня наркоманий, алкоголизации и как следствие повышение показателя инвалидизации населения.
Нельзя не сказать, что на сегодняшний день система ОМС России с точки зрения объективных реалий в современных экономических условиях все же является важной и неотъемлемой частью, оказывающей положительное воздействие в стране на общество, способствует стабильности, так как человек в процессе всей своей жизнедеятельности часто встречается с рисковыми ситуациями, которые наносят ущерб его здоровью и пытаться угадать момент наступления таких ситуаций невозможно.
Цель курсовой работы – проведение анализа теоретических и практических основ организации и осуществления медицинского страхования в Российской Федерации.
В соответствие с заданной целью необходимо решить ряд задач:
- Изучить теоретико-методологические аспекты эффективности формирования и использования обязательного медицинского страхования;
- Провести анализ и оценку формирования и использования обязательного медицинского страхования АО «СОГАЗ»;
- Предложить пути совершенствования эффективности формирования и использования обязательного медицинского страхования.
Объект настоящего исследования - АО «СОГАЗ».
Предметом исследования являются нормативно-правовые акты, регулирующие отношения в области обязательного медицинского страхования, в том числе научные труды.
Нормативно-правовая база исследования представлена Конституцией РФ, Федеральными законами, Гражданским кодексом РФ, Постановлениями Правительства РФ, ведомственными нормативно-правовыми актами, регулирующими систему обязательного медицинского страхования, в т.ч. приказами и решениями Федерального фонда обязательного медицинского страхования.
Методы исследования. В ходе исследования применялся аналитический метод, использовались статистические и графические методы обработки и представления информации, метод сравнения, метод статистической подборки.
Структура исследования. Курсовая работа состоит из введения, трёх основных глав, заключения и списка использованной литературы.
1.1. Сущность и признаки организации обязательного медицинского страхования
Сегодня медицинское страхование есть форма социальной защиты населения, которая выражена в совокупности видов страхования на случай потери здоровья за счет предварительно сформированных особых страховых фондов для частичной или полной оплаты медицинских услуг, вызванных обращением застрахованного в медицинское учреждение включенного в программу медицинского страхования.
Медицинское страхование в РФ представлено двумя видами: обязательное медицинское страхование (в силу закона) и добровольное медицинское страхование.
Медицинское страхование осуществляется в двух формах:
– государственное обязательное медицинское страхование;
– добровольное медицинское страхование. [18]
В Российской Федерации обязательное медицинское страхование (далее ОМС) – явление относительно новое. Система ОМС начала формироваться в нашей стране лишь в 1992 г.
Жители нашей страны, как правило, отождествляют данную систему с системой медицинского обслуживания, в которой все медицинские услуги должны оказываться гражданам страны бесплатно. Корни такого восприятие системы ОМС нужно искать в истории организации здравоохранения в СССР. Как известно, в период административно-командной экономики медицинское обслуживание любого человека, находившегося на территории СССР, осуществлялось в системе здравоохранения, которая финансировалась из бюджета страны. Право на медицинское обслуживание не обусловливалось какой-либо платой за медицинские услуги. При этом не предполагалось, что у пациента имеется возможность выбора лечебного учреждения или врача [12].
В любой стране система обязательного медицинского страхования основывается на принципах, свойственных страхованию вообще. Лицо, застрахованное в системе ОМС, уплачивает небольшой страховой взнос, размер которого устанавливает государство. Уплачивая этот взнос, застрахованное лицо получает право на обслуживание в выбранной им страховой организации, входящей в систему ОМС. Иными словами, страховая организация данной системы предоставляет ему ряд финансовых услуг.
Одна из основных таких услуг – организация оплаты медицинского обслуживания застрахованного в том медицинском учреждении или у того частного врача, которого выбрал сам застрахованный (из списка тех учреждений и врачей, с которыми у страховщика есть договорные отношения). Также к таким услугам относится организация полной или частичной оплаты лекарств, выписанных врачом, необходимого медицинского оборудования (например, костыли, инвалидные коляски и т. п.). Кроме того, в данной системе обеспечивается выплата застрахованному пособия в связи с болезнью [8].
Системы ОМС предполагают, как правило, что страховые взносы в них вносят как застрахованные лица, так и их работодатели. Таким образом, функция системы ОМС состоит не в том, чтобы предоставить застрахованному бесплатное медицинское обслуживание, а в том, чтобы облегчить ему бремя уплаты страховых взносов за счет возложения обязанности по уплате части суммы страхового взноса на работодателя.
Одним из законодательно закрепленных принципов осуществления ОМС является «государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика» (п. 4 ст. 4 ФЗ № 326).[5]
С точки зрения логики этот принцип означает, что граждане должны получить бесплатную медицинскую помощь в рамках ОМС независимо от того, хватает ли на это средств у страховщика или нет. Если не хватает, то медицинские организации должны быть обеспечены недостающими средствами. Это закономерно укладывается в конструкцию ОМС как составной части системы социального, а не рыночного страхования. Поэтому, казалось бы, нелогичной является сама постановка вопроса о том, кто несет риски в системе ОМС. Однако, к сожалению, система рисков в ОМС существует. Причем это, как правило, риски, которые не были изначально запланированы при моделировании системы ОМС. [11]
На практике этот принцип «вывернут наизнанку». Не «совокупный» страховщик отвечает за исполнение гарантий по ОМС, а медицинская организация, притом вне зависимости от того, обеспечил это финансово страховщик или нет. На практике участником системы ОМС, который несет основные риски, являются медицинские организации.
В Российской Федерации обязательное медицинское страхование осуществляется на основании федерального закона № 326-ФЗ от 29 ноября 2010 г. «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». Хотя в названии закона присутствует слово «страхование», его положения игнорируют целый ряд принципов, которые являются внутренне присущими страхованию. Так, в ст. 3 данного закона установлено, что «обязательное медицинское страхование – вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи…». Однако платность предоставления услуги – один из основных принципов страхования.[14]
