В структуре национальной экономики здравоохранение, являясь социально значимой отраслью, занимает особое место как по объемам решаемых задач, так и по масштабам потребляемых материальных и финансовых ресурсов. Одной из главных задач реформирования социальной помощи населению, включая развитие системы обязательного медицинского страхования (ОМС), является обеспечение граждан гарантиями медицинской помощи надлежащего качества. В этой связи возникает потребность в разработке комплекса взаимосвязанных мер, способствующих установлению рационального баланса интересов государства в лице администрации субъектов Российской Федерации, органов управления здравоохранением и территориальных фондов ОМС, производителей и потребителей медицинских услуг.
На современном этапе развития, государство, располагая ограниченными ресурсами для реализации общественных функций, заинтересовано в эффективном использовании затрат на здравоохранение. Важную роль в реализации программы государственных гарантий по предоставлению качественной медицинской помощи играет система обязательного медицинского страхования, эффективное управление доходами и расходами которой позволяет обеспечить общественно - необходимый объем и уровень качества медицинской помощи населению.
Обширный круг проблем возникает в связи со сложившимся уровнем собираемости страховых взносов и платежей на страхование неработающего населения, что ограничивает спектр возможностей эффективного их использования. Дефицит средств требует совершенствования направлений интенсивного пути использования расходов в системе обязательного медицинского страхования.
Вопросы функционирования системы ОМС и пути ее совершенствования достаточно подробно рассматриваются в трудах отечественных и зарубежных ученых и специалистов: Б. Абель - Смита, С. Акермана, С. Александрова, Н.И. Вишнякова, В.В. Гришина, Е.В. Егорова, Ф.Н. Кадырова, А.А. Киселева, В.П. Корчагина, Н.А.Кравченко, А. А. Лебедева, Н.Н. Лебедевой, А.Л. Линденбратена, Ю.П. Лисицына, И.В. Полякова, М.П. Ройтмана, В.Ю. Семенова, К.Е. Соколова, В.И. Стародубова, A.M. Таранова, С.А. Уварова, Э.Б. Френкеля, И.М. Шеймана, С.В. Шишкина, О.П. Щепина и других исследователей.
Однако, до настоящего времени остаются недостаточно изученными региональные особенности разработки и реализации территориальной программы ОМС. Практически отсутствуют работы, в которых предметно анализируются процессы формирования доходов территориальных фондов ОМС, различные аспекты рационального использования расходной части этих фондов, направления оптимизации лекарственного обеспечения застрахованных граждан в стационарах лечебно - профилактических учреждений (ЛГТУ) на уровне региона. Это и предопределило выбор темы диссертационного исследования.
В качестве объекта исследования избрана
Предметом исследования является процесс управления доходами и расходами в системе обязательного медицинского страхования.
Целью работы является изучение планирования доходов и расходов ЛПУ по обязательному медицинскому страхованию.
Для реализации этой цели в диссертации поставлены и решены следующие основные задачи:
-раскрыть понятие и принципы обязательного медицинского страхования;
-рассмотреть особенности доходов и расходов ЛПУ по обязательному медицинскому страхованию;
-дать общую характеристику ЦГКБ № 1 Октябрьского района г. Екатеринбурга;
-анализировать планирование доходов и расходов ЛПУ по обязательному медицинскому страхованию на примере ЦГКБ № 1 Октябрьского района г. Екатеринбурга;
-выявить направления совершенствования планирования доходов и расходов ЛПУ по обязательному медицинскому страхованию на примере ЦГКБ № 1 Октябрьского района г. Екатеринбурга.
Информационной основой исследования явились материалы Госкомстата РФ, Управления здравоохранением администрации Белгородской области, информационно - аналитического управления Федерального фонда обязательного медицинского страхования, отчетность.
Теоретическую и методологическую основу исследования составили отдельные положения современной экономической теории, методы анализа, прогнозирования и моделирования экономических процессов.
Работа состоит из введения, трех глав, заключения, библиографического списка использованной литературы и приложений.
Глава 1 Теоретические основы изучения доходов и расходов ЛПУ по обязательному медицинскому страхованию
1.1 Понятие и принципы обязательного медицинского страхования
Статья 3 Федерального закона N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации определяет понятия ОМС следующим образом:
ОМС (Обязательное медицинское страхование) - вид социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования [2].
Объект обязательного медицинского страхования - страховой риск, связанный с возникновением страхового случая.
Страховой риск - предполагаемое событие, при наступлении которого возникает необходимость осуществления расходов на оплату оказываемой застрахованному лицу медицинской помощи.
Страховой случай - совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию[2].
Страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию - исполнение обязательств по предоставлению застрахованному гражданину медицинской помощи при наступлении страхового случая и по ее оплате медицинской организации[2].
Страховые взносы на ОМС - обязательные платежи, которые уплачиваются страхователями, обладают обезличенным характером и целевым назначением которых является обеспечение прав застрахованного лица на получение страхового обеспечения;
Застрахованное лицо - человек, на которого распространяется ОМС в соответствии с Федеральным законом;
Базовая программа ОМС - составная часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им за счет средств обязательного медицинского страхования на всей территории Российской Федерации медицинской помощи и устанавливающая единые требования к территориальным программам обязательного медицинского страхования.
Территориальная программа обязательного медицинского страхования - составная программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им медицинской помощи на территории субъекта Российской Федерации и соответствующая единым требованиям базовой программы обязательного медицинского страхования.
Согласно Статье 4 ФЗ N 326 основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования являются:
1) обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы ОМС(2) устойчивость финансовой системы обязательного медицинского страхования, обеспечиваемая на основе эквивалентности страхового обеспечения средствам обязательного медицинского страхования;
2) обязательность уплаты страхователями страховых взносов на обязательное медицинское страхование в размерах, установленных федеральными законами;
3) государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика;
4) создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования;
5) паритетность представительства субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования в органах управления обязательного медицинского страхования[2].
Перед системой ОМС стоят три основные задачи:
- Обеспечение равных возможностей получения медицинской помощи для всех жителей территории;
- Обеспечение финансовой устойчивости;
- Полный охват страхованием населения Российской Федерации.
По общемировым стандартам медицинское страхование покрывает две группы рисков, возникающих в связи с заболеванием:
- затраты на медицинские услуги по восстановлению здоровья, реабилитации и уходу;
- потерю трудового дохода, вызванного невозможностью осуществления профессиональной деятельности, как во время заболевания, так и после него при наступлении инвалидности[10].
Страхование медицинских затрат является страхованием ущерба и защищает состояние клиента от внезапно возникающих расходов.
Обязательное медицинское страхование является формой социальной защиты граждан в условиях перехода экономики страны к рыночным отношениям и призвано обеспечить доступную и бесплатную медицинскую помощь гарантированного объема и качества при рациональном использовании имеющихся ресурсов здравоохранения.
Средства ОМС находятся в государственной собственности РФ.
Медицинское обслуживание в рамках ОМС предоставляется в соответствии с базовыми и территориальными программами обязательного медицинского страхования, разрабатываемыми на уровне Федерации в целом и в субъектах Федерации. Базовая программа ОМС граждан России содержит основные гарантии, предоставляемые в рамках ОМС.
Состав правления Федерального фонда ОМС утверждается органом законодательной власти Российской Федерации. Состав правления территориального фонда ОМС утверждается органом представительной власти территории. Председатель правления избирается членами правления Федерального (территориального) фондов обязательного медицинского страхования.
В составе правления Федерального (территориального) фондов обязательного медицинского страхования предусмотрено участие двух представителей страхователей.
Правление фонда обязательного медицинского страхования работает на общественных началах. Страхователи в составе правления фонда участвуют в определении направлений развития обязательного медицинского страхования на территории субъекта РФ и контролируют правильность использования средств ОМС.
Медицинскими учреждениями в системе страхования являются имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ), научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно.
Объектом обязательного медицинского страхования являются медицинские услуги, предусмотренные программами ОМС. Объектом добровольного медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая[2].
Каждому застрахованному или страхователю в порядке, установленном договором ОМС, страховой медицинской организацией выдается страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования. На территории РФ действует страховой полис обязательного медицинского страхования единого образца.
Страховой полис - это документ, гарантирующий человеку предоставление медицинской помощи в рамках ОМС или ДМС. Если человек по какой-либо причине не может получить полис лично, он может быть получен другим лицом по доверенности, заверенной по месту жительства. При утере полиса бесплатно выдается дубликат[9].
При получении полиса граждан обязаны ознакомить с программой ОМС, ее условиями, обязанностями страховых компаний, медицинских учреждений, их ответственностью, а также с правами и обязанностями граждан по сохранению и укреплению здоровья.
