Акушерские кровотечения в родах и раннем послеродовом периоде причины, осложнения и клинические проявления геморрагического шока-курсовая

Актуальность темы. Акушерское кровотечение относится к числу наиболее опасных осложнений процесса беременности, представляющих реальную угрозу жизни матери и плода. Из-за особенностей кровоснабжения беременной матки (интенсивность кровотока составляет 700-800 мл/мин) акушерское кровотечение часто бывает массивным с момента возникновения. Они неизбежно создают неотложную ситуацию, требующую одновременного решения двух основных задач: остановки кровотечения и адекватного восполнения кровопотери. Следует отметить, что при патологическом течении беременности (анемия, эндокринная патология, сердечно-сосудистые заболевания и др.) наблюдается начальная гиповолемия, уменьшение объема циркулирующей крови, нарушение осмотического гомеостаза, нарушение кислородотранспортирующей функции крови, а также изменения в системе гемостаза. Из-за имеющихся хронических нарушений кровообращения и обмена веществ эта группа людей уже во время беременности имеет готовность к геморрагическому шоку, который может быть легко реализован при относительно небольшой кровопотере. Опасность родовых кровотечений также заключается в том, что они создают благоприятную почву для развития тяжелых форм послеродовых гнойно–воспалительных заболеваний и тяжелой полиорганной недостаточности, сопровождающихся высоким процентом хирургических вмешательств, в том числе парализующих, которые лишают женщину возможности рожать в будущем.

          В силу вышеуказанных обстоятельств акушерское кровотечение оказывает заметное влияние на масштабы и структуру материнской смертности.

          Так, в 70-80-е годы они занимали первое или второе место в структуре причин материнской смертности, выявляя от 50% до 70% всех потерь. Хотя смертность от акушерских кровотечений в последние годы значительно снизилась, на них по-прежнему приходится от 20 до 25% всех случаев материнской смертности. Перинатальная смертность при этой патологии также остается высокой, превышая популяционную в 4-5 раз.

          Современное акушерство добилось определенных успехов в профилактике и лечении кровотечений во время беременности, родов и послеродового периода. Поэтому организационные меры, в частности этапы и процедуры оказания неотложной помощи в родильных домах, получили дальнейшее развитие. Разработана и внедрена в практику концепция групп кровотечений "высокого риска" у беременных, совершенствуются технологии родов и методы профилактики кровотечений. Все это значительно снизило частоту этих осложнений процесса беременности, но полностью предотвратить неблагоприятные исходы беременности и родов пока не представляется возможным.

          Структура акушерских кровотечений также значительно изменилась за последние годы. Таким образом, количество гипотонических кровотечений в послеродовом периоде значительно уменьшилось, но увеличилась частота кровотечений, вызванных преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты и ее предлежанием, нарушениями гемостаза. К сожалению, сегодня зачастую невозможно предотвратить развитие таких кровотечений.

ГЛАВА I. ОСОБЕННОСТИ АКУШЕРСКИХ КРОВОТЕЧЕНИЙ В РОДАХ И В РАННЕМ ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ

1.1. Причины кровотечений в первом и во втором периодах родов

Массивные, опасные для жизни кровотечения, развивающиеся во второй половине беременности и при родах, вызваны патологией плаценты – ее предлежанием, преждевременной отслойкой нормально и низко расположенной плаценты.

К сожалению, при таких видах патологии практически невозможно предотвратить кровотечение и оказать реальное влияние на исходы патологического процесса.

Предлежание плаценты - один из самых тяжелых видов акушерской патологии, который угрожает здоровью и жизни женщины в результате кровотечения. Частота предлежания плаценты по отношению к общему количеству родов составляет 0,5-1,5% и имеет тенденцию к увеличению. Предлежание плаценты является причиной до 20% всех акушерских кровотечений. При физиологической беременности плацента локализуется на передней, задней или боковых стенках матки, реже на дне. В этом случае нижний край плаценты находится над верхней границей нижнего сегмента и значительно удален от области внутреннего зева. Предлежание плаценты - акушерская патология, при которой плацента локализуется в нижней части матки перед прилегающей частью, полностью или частично перекрывая область внутреннего зева.

Современная классификация основана на соотношении плаценты и внутреннего зева и включает:

1. Полное предлежание.
2. Неполное предлежание.

Форма предлежания плаценты определяется независимо от степени раскрытия малого зева. В то же время очевидно, что частота полных форм предлежания может уменьшаться по мере увеличения степени раскрытия шейки матки. Однако следует отметить, что достижение значительного открытия связано с наличием родов и сопровождается иногда значительным кровотечением. Выбор лечебной тактики, метода лечения и прогноза родов должен определяться во время беременности, что позволит сохранить здоровье и жизнь беременной.

Предлежание плаценты формируется в первом триместре беременности (период имплантации - 7-10 дней, органогенез - 3-7 недель), но типичная клиническая картина предлежания развивается во второй половине беременности, чаще после 28 недель. Предлежание плаценты может быть первичным, когда плодное яйцо имплантируется непосредственно в нижний сегмент над внутренним зевом, и вторичным. При вторичном предлежании плодное яйцо помещается под слизистую оболочку нижних отделов тела матки; позже, благодаря росту и развитию, плацента достигает и перекрывает область внутреннего зева. Тот факт, что плацента присутствует на ранних сроках беременности, можно обнаружить с помощью УЗИ.

Типичным и наиболее угрожающим симптомом предлежания плаценты является кровотечение, возникающее во второй половине беременности, чаще после 28 недель, что связано с активным формированием нижнего сегмента. При этом наблюдается растяжение нижних отделов матки, втягивание мышц матки, смещение стенки нижнего сегмента кверху, значительное увеличение его площади. Плацента имеет ограниченную способность к растяжению и не может следовать за стенкой матки. В этом случае опорные ворсинки теряют связь со стенкой матки, открываются интерстициальные пространства, которые и являются источником кровотечения. Таким образом, происходит отслойка нижележащей плаценты. Артериальная кровь матери теряется из спиральных артерий матки, которая свободно поступает в интерстициальное пространство. При повреждении значительного объема поддерживающих ворсинок, содержащих капилляры плода, амниотическая кровь также может быть потеряна, что часто приводит к развитию анемии и даже геморрагического шока у плода. Дополнительными источниками кровотечений во время родов могут быть гипотоническое состояние нижнего сегмента, развивающееся после отделения предлежания плаценты, а также сочетание предлежания плаценты с ее истинным приращением. При предлежании плаценты ее истинное приращение наблюдается в десять раз чаще, чем при нормальной локализации, и значительно ухудшает прогноз.

14 источников