Актуальность выбранной темы. Гломерулонефрит (ГН) — иммуновоспалительное заболевание, имеющее волнообразное течение с исходом в нефросклероз. Несмотря на относительно невысокую распространенность хронического ГН (ХГН) в популяции, прогрессирующее течение заболевания является причиной того, что больные ХГН составляют основной контингент отделений нефрологии, гемодиализа и трансплантации почки. Прогрессирование нефрита и развитие почечной недостаточности зависит от активности процесса, не всегда клинически выявляемой. Поэтому диагноз ХГН нередко впервые устанавливается на терминальной стадии хронической болезни почек (ХБП). С позиции практической медицины исход ХГН в значительной степени зависит от своевременного выявления заболевания, эффективности иммуносупрессивной терапии, подавляющей активность и позволяющей достичь ремиссии, и от эффективности нефропротекции, замедляющей прогрессирование. Диагноз ХГН может быть достоверно установлен лишь при гистоморфологическом исследовании нефробиоптата, однако в большинстве случаев устанавливается клинически поскольку нефробиопсия не всегда доступна. ХГН встречается значительно чаще, чем ОГН. Сведения об эпидемиологии ХГН относятся преимущественно к 1960—1990-м годам прошлого столетия. Распространенность ХГН в России по обращаемости в 1963—1976 гг. составляла 11,2—14,8 случая, в 1980—1990 гг. — 13—50 на 10 тыс. населения. ХГН в 1960—1990-е годы прошлого столетия занимал 3—4-е место в структуре распространенности заболеваний почек и мочевых путей после пиелонефрита и мочекаменной болезни и продолжает занимать одно из первых мест в структуре причин терминальной ХПН. В США в 1960—1980 гг. доля ХГН на стадии терминальной ХПН достигала 37—81% (в среднем 28,8%), пиелонефрита — с 6 до 25%; причем на ХГН приходилось до 20,9% новых случаев терминальной ХПН. В структуре терминальной ХПН в 70-е годы доля ХГН снизилась до 10,8%, возросла доля сахарного диабета до 31,2%, гипертонии — до 27,5%. В Брянской области в 1996—1998 гг. количество взрослых больных с терминальной ХПН составило (в пересчете на 1 млн жителей) 269—355 и в последнее десятилетие превышает 600 человек на 1 млн населения. Публикации последнего десятилетия по эпидемиологии заболеваний почек в основном посвящены распространенности ХПН и/или ХБП. Уровень распространенности заболеваний почек и ХПН по данным нефрологических регистров Москвы, Брянской области и Российской Федерации ежегодно растет. Патология почек и мочевых путей занимает 12-е место среди причин смерти и 17-е — как утрата трудоспособности. Количество больных с терминальной ХПН в мире, получающих заместительную почечную терапию, в течение последних 20 лет возросло более чем в 4—5 раз. Однако распространенность ХГН по обращаемости не всегда отражает истинный уровень, так как заболевание нередко имеет латентное течение и диагностируется на стадии ХПН или протекает под маской других заболеваний почек. Так, по данным нефрологического отделения Брянской областной больницы №1 за период с 1999—2005 гг., диагноз ХГН у 9—12% больных впервые выявлен на стадии ХПН. Первичный хронический ГН наблюдают в 2—3 раза чаще у мужчин, чем у женщин; при вторичном ГН частота зависит от основного заболевания. Хронический ГН может развиться в любом возрасте, однако наиболее часто возникает у детей 3—7 лет и взрослых 20—40 лет.

Целью работы является изучение основных аспектов сестринской деятельности при уходе за пациентами, страдающими гломерулонефритом.

Цель работы предопределила круг задач, которые необходимо решить для её достижения:

- дать общую характеристику гломерулонефриту;

- рассмотреть особенности лечения и реабилитации при гломерулонефрите;

- провести обследование конкретному пациенту;

- разработать сестринский процесс для данного пациента.

Объектом работы является уход за пациентами с гломерулонефритом, предметом работы являются особенности сестринского процесса при уходе за пациентами с гломерулонефритом.

ГЛАВА 1. ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ В УХОДЕ ЗА ПАЦИЕНТАМИ С ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТОМ

1.1 Общая характеристика заболевания

Хронический гломерулонефрит (ХГН) - хроническое воспалительное заболевание почек иммунного генеза с первичным и преимущественным поражением почечных клубочков, а также с вовлечением в патологический процесс других структурных элементов почечной ткани; имеет неуклонно прогрессирующее течение с исходом в хроническую почечную недостаточность (ХПН).

Эпидемиология

ХГН встречается в 2-4 раза чаще по сравнению с острым гломерулонефритом. Больные с ХГН составляют 1-2% от всех терапевтических больных. ХГН болеют больше мужчин, чем женщин (соотношение 3:2).

Классификация [12, c.56]

Клиническая классификация (Тареев Е.М., 1958; 1972)

Клинические формы

1. Латентная (ХГН с изолированным мочевым синдромом).
2. Гематурическая.
3. Гипертоническая.
4. Нефротическая.
5. Смешанная (нефротический синдром в сочетании с артериальной гипертонией).

Фазы течения

1. Обострение.
2. Ремиссия.

Морфологическая классификация (Серов В.В. и соавт., 1978; 1983).

1. Мезангиопролиферативный.
2. Мембрано-пролиферативный (мезангиокапиллярный).
3. Мембранозный.
4. С минимальными изменениями.
5. Фокально-сегментарный гломерулосклероз.
6. Фибриллярно-иммунотактоидный.
7. Фибропластический гломерулонефрит.

Этиология

Мезангиопролиферативный гломерулонефрит: IgA-нефропатия, геморрагический васкулит, болезнь Крона, синдром Шегрена, анки-лозирующий спондилоартрит, аденокарциномы ЖКТ.

Мембранопролиферативный (мезангиокапиллярный) гломеруло-нефрит: идиопатический; вторичный при системной красной волчанке (СКВ), криоглобулинемии, хронических вирусных и бактериальных инфекциях, повреждении клубочков токсинами.

Мембранозный гломерулонефрит: в рамках паранеопластического синдрома при раке легкого, кишечника, желудка, молочной железы и почки; неходжкинская лимфома, лейкозы, СКВ (волчаночный гломерулонефрит), сифилис, филяриатозы, малярия, шистосомоз, прием некоторых препаратов (золота, ртути, пеницилламина).

Гломерулонефрит с минимальными изменениями: ОРВИ, вакцинации; иногда - как проявление атопического фенотипа (сопряжен с антигенами HLA B₁₂), при приеме НПВС, рифампицина или интерферона альфа; болезнь Фабри, сахарный диабет, лимфопролифера-тивные заболевания (лимфома Ходжкина); в большинстве случаев причина остается неустановленной.

Фокально-сегментарный гломерулосклероз: идиопатический; вторичный: серповидно-клеточная анемия, отторжение почечного трансплантата, токсическое действие циклоспорина, хирургическое иссечение части почечной паренхимы, хронический пузырно-мочеточниковый рефлюкс, прием героина (героиновая нефропатия); врожденные дефекты (дисгенезия нефронов, поздние стадии болезни Фабри), ВИЧ-инфекция.

Фибриллярно-иммунотактоидный гломерулонефрит: часто ассоциирован с лимфопролифертивными заболеваниями (хронический лим-фолейкоз, лимфома Ходжкина).

Фибропластический гломерулонефрит: исход большинства гломеру-лопатий.

Ключевую роль в процессах накопления и изменения структуры внеклеточного матрикса, приводящих к склерозированию клубочка, играют пролиферация и активация мезангиальных клеток под действием ЦИК и аутоантител к базальной мембране клубочков. В дальнейшем прогрессировании ХГН большую роль играют следующие неиммунные факторы:

1. Изменения гемодинамики (внутриклубочковая гипертензия и гиперфильтрация).
2. Протеинурия.
3. Гиперлипидемия.
4. Интеркуррентные рецидивирующие инфекции мочевыводя-щих путей.
5. Ожирение.

Гломерулонефриты различаются по этиологии и патогенезу, по морфологии и клиническим проявлениям. Несмотря на большие успехи и новые знания, которые прежде всего были получены в ходе многочисленных экспериментов на животных, а также стали возможны в результате внедрения современных морфологических и иммунологических методов в клиническую практику и диагностику, ряд патогенетических и особенно этиологических, вопросов остается еще неясным. Разные патогенетические реакции могут вызывать схожие морфологические изменения, и наоборот, в основе схожих морфологических процессов лежат неодинаковые патогенетические механизмы. Часто при аналогичной клинической картине обнаруживают своеобразные морфологические данные, а различные клинические симптомы возникают при однородных изменениях в гломерулах. Нет единых определения и классификации гломерулонефритов, которые бы объединяли, все этиологические факторы, патогенетические механизмы, морфологические и клинические симптомы. Биопсийная диагностика позволяет в настоящее время провести достоверное определение типа, тяжести и прогноза гломерулярного поражения. Исследование биоптата при световой микроскопии является основой общепринятой на сегодня классификации гломерулонефритов. При иммуногистологическом и электронно-микроскопическом исследовании ткани почек выявляются важные изменения, свидетельствующие о характере патогенетических процессов и гистологических отклонениях и значимые для постановки диагноза. Серологические исследования приобретают с развитием чувствительности и специфических иммунологических методов все возрастающую роль в диагностике, при проведении дифференциального диагноза, в осуществлении контроля за течением заболевания и эффектом терапии.

1. Беннер П.В. Теория и практика сестринского дела: учебное пособие / П.В. Беннер. - М.: Статут, 2011. – 370 с.
2. Внутренние болезни по Т.Р. Харрисону.  Под редакцией Э. Фаучи, Ю. Браунвальда. Практика, Москва, 2005.
3. Гломерулонефриты, ассоциированные с вирусной инфекцией у детей и подростков Нефрология. 2010. Том 14. №2.
4. Диагностика и лечение болезней почек. Н.А. Мухин, И.Е. Тареева. Е.М. Шилов. 2 издание.  ГЭОТАР-Медиа, Москва, 2002.
5. Дифференциальная диагностика внутренних болезней в практике семейного врача. В.М. Делягин, А.Г.Румянцев. МАКС Пресс, Москва, 2001.
6. Дифференциальный диагноз внутренних болезней: алгоритмический подход. П.М. Хили, Э.Дж. Джекобсон. Бином, Москва, 2003.
7. Максимов А. П. Хронический гломерулонефрит: этиопатогенез, лечение и симптомы. Нефрология, № 5. С. 7-14. 2014 г.
8. Нефрология. Руководство для врачей. Под редакцией И.Е. Тареевой. Медицина, Москва, 2010.
9. Новокшенова И.В. Клинико-патогенетические особенности форм хронического гломерулонефрита и механизмов его прогрессирования. Автореферат диссертации. 2009г.
10. Основы семиотики заболеваний внутренних органов. Атлас. А.В. Струтынский, А.П. Баранов, Г.Е. Ройтберг, Ю.П. Гапоненков. Москва, 1997.
11. Руководство по нефрологии. Под редакцией Д.А. Витворт, Д.Р. Лоренс. Медицина, Москва, 2010.
12. Секреты нефрологии. Д.Е.Храйчик, Д.Р. Седор, М.Б. Ганц. Под редакцией Ю.В.Наточина, 2-е издание. Санкт-Петербург, 2011.
13. Табулеток Г.Д., Иванова Н.А. Синдромная патология, дифференциальная диагностика и фармакотерапия. 2-еиздание. М.: Форум-Инфра-М. 2012 (гриф УМО).
14. Тареева И.Е., Шилов Е.М. Современные представления о гломерулонефрите. Нефрология. С. 32-35, 2014 г.
15. Туркина, Н. В. Общий уход за больными: учебник / Н.В. Туркина, А.Б. Филенко. - М.: Товарищество научных изданий КМК, 20010. - 550 с.
16. Шейман Дж. А. Патофизиология почки: Пер. с англ. – М. – СПб.: ЗАО «Издательство БИНОМ» - «Невский Диалект», 1997.
17. Энциклопедия медицинской сестры. Все по уходу в больнице и дома / под общ. ред. Ю.П. Никитина, Н.Л. Това. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2013. - 704 с.
18. Яромич, И В. Сестринское дело: учебное пособие / И.В. Яромич. - Минск: Вышэйшая школа, 2011. - 431 с. - (Для медицинских училищ).