Сестринский процесс в неонатологии

Неонатология - раздел педиатрии, изучающий физиологические особенности и болезни детей первого месяца жизни. Развитие неонатологической помощи на современном этапе характеризуется созданием узкоспециализированных служб для семьи, беременных женщин, новорожденных, младенцев и детей раннего возраста, объединенных в перинатальные центры. Этапы медицинской помощи новорожденным детям обеспечены работой акушерской и педиатрических служб.

Персонал отделений акушерского (иногда — и гинекологического) профиля отвечает за жизнь и матери, и ребенка. В акушерско-гинекологических отделениях медсестра должна быть готова оказать неотложную акушерско-гинекологическую помощь женщинам, а в некоторых случаях — и новорожденным до прибытия врача. Ей приходится также работать в отделении патологии беременных, а иногда и в родильном блоке, заменяя акушерку[1].

Персонал акушерско-гинекологических отделений обязан хорошо владеть методами психологической терапии, так как в преддверии родов надо внушить женщине уверенность в собственных силах; необходимо учитывать психологический статус пациентов, чтобы избежать преждевременного прерывания беременности, эклампсии, обострения экстрагенитальной патологии (гипертонической болезни, сердечной недостаточности). Одна из немаловажных особенностей труда в таких отделениях связана со специфическими особенностями женского коллектива (персонал, пациенты).

Средний медицинский персонал акушерско-гинекологических отделений работает в условиях повышенной физической и психоэмоциональной нагрузки: он отвечает за подготовку пациентов к плановым оперативным вмешательствам, за состояние роженицы и плода в предродовом периоде, оказывает акушерское пособие в период родов, осуществляет уход за пациентами в послеродовом или послеоперационном периодах. Неотложные состояния, экстренные операции, риск развития массивных кровопотерь — обусловливают пребывание персонала в состоянии постоянной «стрессовой готовности».

Для акушерско-гинекологических отделений характерна одна из самых острых проблем нашего здравоохранения, с которой сталкивается любой организатор (менеджер) здравоохранения, проблема текучки кадров среднего медицинского персонала.

Причины этого известны: низкая зарплата; стрессы, связанные с характером работы; неточно определенные функции и роль работников среднего звена. В настоящее время не более 20% их рабочего времени уходит на квалифицированное сестринское обслуживание, что тоже влияет как на их профессиональный статус, так и на оплату труда. В результате значителен их отток из учреждений здравоохранения на более доходные должности в страховых компаниях, коммерческих фирмах, причем следует отметить, что деловые качества средних медицинских работников позволяют им выдерживать конкуренцию на рынке труда[2].

Материальное благополучие сестринского и акушерского персонала обусловлено постоянным совместительством и заместительством[3]. Совмещение и замещение создают иллюзию укомплектованности кадрами, ведут к трудностям трудоустройства и неправильному использованию молодых специалистов, к значительным перегрузкам работающих, резкому снижению качества медицинской помощи[4]. Оно снижается не только из-за износа оборудования, дефицита медикаментов, недостаточного лечебно-диагностического обеспечения, но и потому, что медицинский персонал объективно не способен выполнять свои непосредственные функции, так как интенсификация труда имеет пределы[5].

Сложившаяся ситуация приводит к постепенному изнашиванию организма, формированию хронической патологии, нервным срывам (в том числе и на работе), физическому переутомлению и психоэмоциональному истощению к концу рабочей смены, а также к катастрофической нехватке времени для воспитания детей и восстановления сил.

По данным литературы, работники здравоохранения в России относятся к категории едва ли не самих низкооплачиваемых в народном хозяйстве[6], а объем бюджетного финансирования здравоохранения, как и ресурсная база отрасли в Российской Федерации значительно ниже (около 3,5% от ВНП), чем в экономически развитых странах. Обращает на себя внимание то, что большинство 58,7% медсестер не считают свою работу престижной из-за неуважения к представителям данной профессии со стороны общества (28%) и низкой заработной платы (30,7%)[7].

Все перечисленное не может не сказываться отрицательно на психологическом климате в отделении, а значит, и на лечебном процессе, что недопустимо во всех случаях, а особенно — в акушерско-гинекологи-ческих отделениях.

Целью данной курсовой работы является исследование деятельности медсестры в неонатологии.

Глава 1. Роль медсестры в неонатологии

1.1. Основные принципы оказания помощи новорожденным в родильном зале

Сразу же после рождения головки необходимо отсосать из полости рта и носоглотки с помощью катетера, соединенного с электровакуумным прибором, массы, состоящие из околоплодных вод, слизи и крови.

Ребенка принимают на согретый лоток, покрытый двумя стерильными пеленками, расположенный у ног матери и осуществляют:

• повторную аспирацию из полости рта и носоглотки;
• профилактику бленореи;
• первичную перевязку пуповины;
• показывают ребенка матери и выкладывают на живот;
• оценивают состояние по шкале Апгар на первой минуте.

Проведение вторичной обработки пуповины и вторичной профилактики бленореи осуществляют в специально отведенном месте для новорожденных детей на подогретом пеленальном столе и, только, при условии переодевания акушерки в стерильный халат и подготовки ее рук с соблюдением правил асептики и антисептики. Скобу на пуповинный остаток не накладывают, а заменяют лигатурой при условии: толстой и сочной пуповины, резус-отрицательной принадлежности крови матери, маловесным новорожденным и детям в тяжелом состоянии. Проводят первичную обработку кожных покровов, взвешивание, измерение длины, окружности головы, окружности груди и пеленание. Непременно перед переводом матери и ребенка в послеродовое отделение малыша прикладывают к груди матери.

Первичная оценка функционального состояния новорожденного проводится по шкале Вирджинии Апгар (США), предложенной в 1953 году. В России принята двухкратная оценка по шкале Апгар: на 1 и 5 минутах после рождения всех новорожденных независимо от срока беременности и массы тела при рождении. Основными показателями жизнедеятельности являются: сердцебиение, дыхание, мышечный тонус, активность рефлекторных ответов и цвет кожных покровов, которые оценивают 0, 1, 2 балла. Здоровый новорожденный имеет оценку 8-10 баллов. Прогностическое значение шкала имеет в группе доношенных детей. Клинические симптомы, указанные в шкале Апгар зависят от многих факторов, прежде всего от степени зрелости, метаболических изменений и тяжести асфиксии.

Таблица 1

ШКАЛА АПГАР

Зрелость новорожденного определяют по совокупности клинических, функциональных и биохимических параметров. В каждый возрастной период, начиная с зиготы, особенности адаптации плода, новорожденного и младенца соответствуют его календарному возрасту в совокупности со средой, окружающей его и взаимодействующей с ним. Состояние центральной нервной системы является информативной характеристикой зрелости. При исследовании ребенка оценивают позу, положение, спонтанную моторику лица, эмоциональные реакции, врожденные безусловные рефлексы и активность сосания. По клиническим признакам зрелость новорожденного определяют с помощью оценочных таблиц по сумме балов каждого признака.

Для оценки физического развития новорожденных используют статистические показатели основных параметров в зависимости от гестационного возраста или перцентильные оценочные таблицы. Параметры физического развития новорожденного, расположенные в интервале М  2среднее квадратичное отклонение) или Р₁₀ - Р₉₀ относятся к нормальным физическим показателям для данного гестационного возраста. Параметры физического развития новорожденных зависят от параметра и возраста его родителей, особенностей питания, условий жизни и порядкового номера беременности у женщины. Имеет значение характеристика пропорциональности телосложения и питания новорожденных.

Доношенный новорожденный - ребенок, родившийся при сроке беременности 37-42 недели. У доношенного новорожденного из-за превалирующего развития мозга голова составляет 1/4 часть тела. Особое значение имеет определение окружности головы при рождении (и в динамике) массы тела, а так же ее формы. К вариантам нормальной формы относят следующие: долихоцефалическая - вытянутая в передне-заднем направлении, брахиоцефалическая - в поперечном, и башенный череп. Кости черепа податливы, могут заходить друг на друга по сагитальному и венечному швам. Особенности отражены в таблице зрелости.

Недоношенный новорожденный - ребенок, родившийся при сроке ниже 37 недель беременности. Родившиеся живыми при сроке гестации 22 - 28 недель и выжившие в первые 168 часов жизни. К нормальным параметрам развития в сроки 28-37 недель относят детей с массой тела от 1000,0 до 2500,0 г, длиной 38-47 см, окружностью головы 26-34 см и груди 24-33 см. По статистическим данным разных стран недоношенными рождаются от 6 до 13% детей.

Масса тела не может быть основным критерием недоношенности. Существует понятие "низкая масса тела при рождении" или "маловесные" - это дети с массой менее 2500,0 г при рождении, которые родились в срок.

К переношеннм новорожденным относят детей, родившихся после 294 дней или42 недель гестации. Частота рождения таких детей от 8 до 12%. У детей наблюдают клинические признаки трофических нарушений: снижение тургора кожи, истончение подкожно-жирового слоя, десквамация, сухость и шелушение кожи, отсутствие смазки, плотные кости черепа, нередко с закрытыми швами.

При сопоставлении гестационного возраста и показателей физического развития выделяют следующие группы:

• новорожденные с крупной массой тела, которая выше средней к данному сроку на 2 или 90 перцентилей и больше;
• с нормальным физическим развитием для данного гестационного возраста;
• с низкой массой тела по отношению к гестационному возрасту или с задержкой внутриутробного развития. Встречаются следующие типы ЗВУР: незрелость или "small for date", диспластический или асимметричный и поздний тип или внутриутробная гипотрофия. Сочетания различных типов ЗВУР могут встречаться у одного ребенка. Патогенез задержки развития и роста у плода многообразен. При отставании лишь массы тела от гестационного возраста плода неблагоприятные факторы, как правило, взаимодействуют в последнем триместре беременности. При отставании в массе и длине тела от гестационного возраста - неблагоприятные условия существования плода наблюдаются в конце первого и начале второго триместра беременности. Нарушение пропорции тела, часто сочетающиеся с дисэсбриогенетическими стигмами и пороками развития, относят к диспластическому типу и наблюдают у детей с хромосомными и геномными нарушениями, а так же при внутриутробных, генерализованных инфекциях. Различные типы ЗВУР встречают у доношенных, недоношенных и переношенных новорожденных.

1. Греков И.Г. Отношение медсестер к своей профессиональной деятельности. // Медицинская сестра. — 2000. — №1.
2. Деев А.Н. Социально-гигиеническая характеристика здоровья и условий жизни средних медицинских работников и членов их семей: Дисс. канд. мед. наук. — М., 1987.
3. Дубровина З.В. и соавт. Состояние здоровья медсестер
4. Канищев В.В. Дезинфекция в неонаталогии. Комплексная обработка кувезов и инструментов. // Медицинская сестра, 2007, № 7.
5. Корчагин В.П., Найговизина Н.Б. Организационно-экономические аспекты реализации концепции развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации. // Экономика здравоохранения. — 1998.
6. Марчук Н.П., Е.Н. Фомичева Профессиональная подготовка медсестер и акушерок родовспомогательных учреждений и формирование симптомов «эмоционального» выгорания// Медицинская сестра, 2007, № 7.
7. Монисов А.А., Лазикова Г.Ф., Фролочникина Т.Н., Коршунова Г.С. Состояние заболеваемости внутрибольничными инфекциями в Российской Федерации. // Эпидемиол. и инфекц. бол.  —  2000.  —  № 5. 
8. Основы инфекционного контроля: Практическое руководство. /Под ред. Е.А.Бурганской.  —  1997. 
9. Перфильева Г.М. Сестринский процесс. // Мед. сестра.  —  1999.  —  №3
10. Пономарева Г.А., Успенская И.В., Воронков Д.В., Кинелева Т.А. Планирование численности медицинского персонала круглосуточных постов. // Здравоохранение. — 1999. — № 4.
11. Ромашова Т.И. Оценка медработниками их трудовой деятельности. // Социология в медицине. Вып. 3. — Тбилиси, 1990
12. Семина Н.А. Научные и организационные принципы профилактики внутрибольничных инфекций. // Эпидемиол. и инфекц. бол.  —  2001.  —  № 5. 
13. Смирнова Л.М., Саидова Р.А., Брагинская С.Г. Акушерство и гинекология: Учебник. — М.: Медицина, 1999. — 368 с.
14. Угаров В.А. Социально-гигиеническая характеристика средних медицинских работников сельской местности и пути совершенствования работы с медицинскими кадрами в Тульской области: Дисс. канд. мед. наук. — М., 2000.
15. Черкасский Б.Л. Руководство по общей эпидемиологии.  —  М.: Медицина, 2001.
16. Kratz C.R. The Nursing Process.  —  London: Bailliere Tindall, 1979.
17. McFarland G.K., McFarlane E.A. Nursing Diagnosis and Intervention: Planning for Patient Care.  —  3-rd Ed.  —  Louis: Mosby-Year Book, 1997.