Реформирование системы здравоохранения является одним из наиболее актуальных правовых вопросов в новейшей истории РФ. Реформирование здравоохранения в области управления качеством должно позволить проводить оценку медицинской помощи на основе ее промежуточных и конечных результатов, и оплачивать медицинскую помощь за ее качество в соответствии с этой оценкой. Если результат станет главным критерием оценки качества, то для всей системы и для каждого врача главной целью деятельности становится не объем услуг, не строгое соблюдение стандартов процесса, а положительные изменения состояния здоровья пациента.
Однако, существовавшие финансовые механизмы не позволяли в полной мере реализовать ни первое, ни второе. Поэтому появление медицинского страхования стало выходом из сложившейся ситуации, поскольку оно давало возможность не только сохранить бесплатную медицинскую помощь в условиях острой нехватки бюджетных средств за счет обязательного медицинского страхования (ОМС) но и развивать частную медицину посредством добровольного медицинского страхования, являющегося более доступным и массовым, чем непосредственная оплата медицинских услуг.
Необходимость в обязательном медицинском страховании возникает тогда, когда государство признает, что защита здоровья граждан является существенным фактором развития общества, однако не имеет в своем бюджете необходимых средств для полноценного обеспечения такой защиты.
Введение обязательного медицинского страхования стало одним из важнейших аспектов реформы здравоохранения, проводимой в России, оно направлено на решение вопросов оказания медицинской помощи населению в современных условиях. ОМС призвано привлечь в здравоохранение дополнительные финансовые средства, повысить устойчивость системы здравоохранения и обеспечить всем гражданам РФ равные возможности в получении лечебно-профилактической помощи, предоставляемой за счет страховых взносов и платежей в объеме и на условиях соответствующих программ ОМС.
По избранной проблематике в юридической науке проводились исследования, посвященные различным аспектам страхования. Однако, несмотря на такую разработанность проблем гражданской ответственности, существует много дискуссионных вопросов.
Все перечисленное обуславливает высокую степень актуальности и практической направленности данной работы.
Целью исследования является исследование правовых основ реформирования здравоохранения в новейшей истории РФ.
Задачами данной работы, направленными на достижение ее цели, являются следующие:
- рассмотреть теоретические основы правового регулирования здравоохранения;
- исследовать правовые особенности обязательного медицинского страхования как составной части системы здравоохранения;
- провести сравнительный анализ правовых основ здравоохранения;
- оценить текущее состояние и перспективы развития системы здравоохранения в РФ.
Объектом исследования является система здравоохранения.
Предмет исследования – общественные правоотношения, складывающиеся в процессе нормативно-правового регулирования здравоохранения в Российской Федерации.
Методологическую основу исследования составили различные методы исследования, в том числе: формально – логический, конкретно - исторический, сравнительно – правовой, социологический и другие методы, применяемые в юридической науке.
Данная тема обладает высокой степенью научной разработанности. К анализу отдельных правовых аспектов реформирования здравоохранения обращались такие исследователи, как С.А. Андреев, Т.Н. Балашова, А.И. Бердников, Я.Е. Варламова, Б.С. Волков, Е.В. Гусева, С.А. Давыдов, Е.А. Ершова, О.Е. Зельская, Е.А. Зуева, Г.Ю. Касьянова, М.И. Климычева, С.М. Кольцов, Н.В. Лапшина, С.В. Ливена, А.Т. Линд и др.
Нормативную базу исследования составили акты российского гражданского законодательства, судебная и правоприменительная практика.
Структура данной работы обусловлена поставленной целью исследования и включает в себя введение, три главы, разбитые на параграфы, заключение и список использованных источников
Глава 1. Теоретические основы правового регулирования реформирования здравоохранения
1.1. Реформирование здравоохранения как необходимая мера
В Российской Федерации право на охрану здоровья и медицинскую помощь закреплено Конституцией РФ (ст.41). Однако, уровень отечественного здравоохранения существенно отстает от мирового во многом из-за несовершенства медицинской законодательной базы, почти полного отсутствия реальных (а не декларативных) правовых механизмов обеспечения охраны здоровья.
Попытки государства хоть как-то снять напряжение в этом вопросе не увенчались успехом. Проводимые реформы вызвали серьезный резонанс в обществе. Это, прежде всего, связано с принятием Федерального закона от 22 августа 2004 г. № 122-ФЗ «О внесении изменений в законодательные акты Российской Федерации и признании утратившими силу некоторых законодательных актов Российской Федерации в связи с принятием федеральных законов «О внесении изменений и дополнений в Федеральный закон «Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации» и «Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации», согласно которому все федеральные льготники с 2005 года будут получать ежемесячные денежные выплаты заменяющие льготы. Однако, по данным Минздравсоцразвития, в стране насчитывается 14 миллионов граждан (это составляет почти 10% общей численности населения России), имеющих право на льготы при получении лекарств. Федеральное правительство в этом году выделило почти 51 миллиард рублей на обеспечение льготников медикаментами. Однако, как показала практика, региональные исполнители были не готовы к проведению реформы: большая часть заявок льготников на лекарства не было удовлетворено, в аптеках не оказалось нужных лекарств, закупка медикаментов для льготников шла очень низкими темпами. Кроме того, как показал первый опыт, подготовленный правительством перечень лекарственных средств, предназначенных для льготной категории граждан, нуждается в корректировке.[1]
Регулирование отношении в системе российского здравоохранения осуществляется путем сочетания правовой регламентации, включающей в себя различные гражданские, уголовные, административные, финансово-экономические аспекты, и морально-этических представлений, являющихся неотъемлемой частью медицинской деятельности и имеющих для нее крайне высокое значение.
Однако, в последнее время врачи все чаще становятся фигурантами судебных дел. Их обвиняют в гибели пациента, в инвалидности из-за неправильно поставленного диагноза, в ошибках при косметических операциях. Это говорит о том, что работа врача во многих конкретных ситуациях не прописана в действующих законах.
В настоящее время в субъектах Российской Федерации принято около 250 законов и других нормативных правовых актов в области здравоохранения. Однако, на региональном уровне пока остается недопонимание тех возможностей в части законодательного регулирования, которые предоставила субъектам Российской Федерации Конституция РФ. Так, в настоящий момент в 33 субъектах Российской Федерации законодательные акты в области здравоохранения не были приняты, а в 7 из них не разработаны даже проекты. Наиболее печальным моментом является тот факт, что в некоторых законах субъектов Российской Федерации отсутствует правовое регулирование именно региональных особенностей и региональных условий.
Реформирование здравоохранения должно осуществляться на основе законов, принятых как на федеральном уровне, так и на уровне субъектов Российской Федерации с учетом региональных условий и особенностей.
В этой связи при обсуждении новых законопроектов необходимо строго соблюдать принципы охраны здоровья граждан, к которым можно отнести:[2]
- защита прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечения связанных с этими правами государственных гарантий;
- приоритет профилактических мер в сфере охраны здоровья граждан;
- доступность медико-социальной помощи населению;
- ответственность органов государственной власти и управления, предприятий, учреждений и организаций независимо от формы собственности, а также должностных лиц за обеспечение прав граждан в области охраны здоровья.
Таким образом, общенациональная система здравоохранения должна строиться в масштабах всей страны на едином законодательстве, на единой государственной политике, вбирающей в себя все лучшее из отечественного опыта и достижений мировой практики. Ключевым аспектом этого процесса является принятие законодательства, позволяющего регулировать важнейшие аспекты охраны здоровья и создать необходимые управленческие структуры с определением области и уровня их правовой ответственности за реализацию принятых законов.
Масштабность, комплексность и значимость рассматриваемых общественных отношений, регулируемых нормами медицинского (здравоохранительного) права, позволяют говорить о том, что оно может претендовать на звание самостоятельной отрасли законодательства.
Конституционное закрепление права на медицинскую помощь имеет важное значение: во-первых, оно важно как принцип, дополнительно обязывающий государство решать вопросы охраны здоровья граждан, нести ответственность за действия медицинских работников; во-вторых, указывает на гарантии его реализации, на разработку соответствующего организационно-правового механизма.
Одной из главных задач современной реформы здравоохранения в России является усиление гарантий прав гражданина в области охраны его здоровья.
Имеются и положительные моменты проводимых преобразований, например, признание за пациентом статуса равноправного субъекта в отношениях, связанных с оказанием ему медицинской помощи.
Кроме того, в ходе реализации норм законодательства о здравоохранении, медицинским работникам и гражданам приходится сталкиваться с рядом не только правовых, но и морально-этических проблем, связанных с трансплантацией органов и (или) тканей человека, клонированием, эвтаназией.[3]
Помимо финансовых и юридических проблем, связанных с пересадкой органов, существуют этические, религиозные и нравственные проблемы. Следует законодательно расширить права добровольного донора и предоставлять ему серьезные льготы, если надо, то и до конца жизни. Кроме того, в Законе о трансплантации не учтены национальные традиции погребения и религиозное понятие «умершее лицо». В нашем многонациональном государстве это нужно учесть.
Запрет на клонирование (и, следовательно, на исследования со стволовыми клетками) многие медики считают едва ли не преступным — ведь из-за этого лишаются надежды многие тысячи тяжело больных людей.
Среди европейских стран клонирование разрешено пока только в Великобритании и Бельгии, но и там легализация клонирования человеческих эмбрионов вызвала неоднозначную реакцию и в обществе, и в мире. Так, в Великобритании данный закон не был принят единогласно. Многие лорды заявили, что ради первенства в медицинских исследованиях Великобритания игнорирует этическую сторону вопроса.
В Российском законодательстве проблема клонирования человека не отражена. На данном этапе предметом обсуждений являются медицинская и этическая сторона этой технологии. Группой медиков, философов и богословов в 1997 г. был разработан проект «О правовых основах биоэтики и гарантиях ее обеспечения». Ст. 22 этого законопроекта запрещала любое вмешательство с геном человека, связанное с изменением и повторение его генотипа, включая клонирование людей. В нем также предусматривается запрет на проведение лабораторных опытов в этой области. На сегодня этот акт отклонен в первом чтении. В то же время, недавние угрозы клонирования человека в нейтральных водах вынудили Российское Правительство выступить с законодательной инициативой с целью наложить временный мораторий на эксперименты по клонированию человека.
Однако, хотелось бы заметить, что клонирование, как проблема правового регулирования обладает определенной спецификой. Кроме обычной проблемы для научных достижений - существенного отставания законодательства от развития современных науки и техники, данная технология обнаруживает необходимость пересмотра принципиального подхода законодателя к регулированию биотехнологии и, вообще, достижений науки. Это связано с тем, что клонирование человека вместе с другими достижениями биологии и медицины (такими как искусственное оплодотворение, суррогатное материнство, генетическая терапия, трансплантация, ксенотрансплантация и т.д.) поставили под сомненье ценность таких основополагающих категорий как жизнь, индивидуальность, личность, справедливость, истина, родство, семья, нравственность и т.д.
Таким образом, речь идет о кардинальном пересмотре системы ценностей человечества. Проблема клонирования человека заставляет по-новому взглянуть на институт нравственности как на ценность, защищаемую государством, как на принцип осуществления политики, реализации всех ветвей власти и субъективных прав человека и гражданина.
В связи с этим, можно утверждать, что правовое регулирование клонирования человека, так же, как и некоторых других биотехнологий, является идеологической и аксиологической проблемой. От позиции, которая будет закреплена в законодательстве, зависит дальнейшее эволюционное развитие человеческого общества.
Действующее российское законодательство, в своих нормах устанавливает прямой запрет на осуществление любого вида эвтаназии. Тем не менее, интерес к эвтаназии не ослабевает. Дальнейшее совершенствование законодательства в связи с упрочнением демократических основ общества и развитием прав человека, заставляет нас более внимательно относиться к проблеме, которая еще в XVI веке была озвучена Ф. Бэконом: «Долг врача состоит не только в том, чтобы восстанавливать здоровье, но и в том, чтобы облегчить страдания и мучения больного».
Огромное значение в вопросе эвтаназии приобретает информированное согласие компетентного пациента на совершение данного акта как одного из критериев отмежевания эвтаназии от уголовного деяния. Вообще согласие компетентного пациента на любое медицинское вмешательство следует считать главным критерием клинических взаимоотношений.
Компетентный пациент - это пациент, способный понять имеющуюся информацию о собственном состоянии здоровья, рассмотреть с помощью консультанта-медика риск, пользу и бремя применения различных видов лечения и принять информированное решение об отказе или, наоборот, согласии на тот или иной вид лечения, реализуя свое абсолютное право. Только при наличии информированного согласия компетентного пациента эвтаназия приобретает единственно возможную форму существования - добровольную. Эвтаназия, применяемая принудительно, должна считаться преступлением.
Произнося «Клятву Гиппократа», врач принимает на себя определенные обязательства, прежде всего обязательство применить все свои знания для того, чтобы грамотно оказать пациенту медицинскую помощь. Произнося клятву, врач заявляет, что он готов практиковать с полной ответственностью за свои действия (бездействие). Именно это и должно учитываться российской судебной практикой при разрешении соответствующих дел.
Обязанности медицинских работников или их правомочия могут возникать при вступлении их в отношения, являющиеся предметом различных отраслей права. И эти отношения регулируются общими и специальными нормами данной отрасли права, установленными как раз с учетом медицинской деятельности, входящих в него субъектов.
Для обеспечения оптимального функционирования системы здравоохранения и работы персонала необходимо, в первую очередь, законодательное регулирование. На сегодняшнем этапе развития медицинского права законодательное оформление получили, в основном, права пациента. Права и обязанности медицинского персонала отражены опосредованно.
В связи с неразрывной взаимосвязью между правами и обязанностями медработника, с одной стороны, и неразрывности обязанностей врача и прав пациента, контроль носит специфический характер. Обеспечивая выполнение обязанностей врача, мы обеспечиваем тем самым соблюдение прав пациента. Исполнение своих обязанностей пациентом обеспечивает соблюдение прав медицинского работника.
Действительно, было бы, ошибочным считать, что в лечебной практике все сводится к выполнению своего долга лишь медицинским персоналом. Многое, очень многое, зависит от самого больного.
Рост так называемых «врачебных» дел, привлечение медицинских работников к уголовной, гражданской и иной ответственности, говорит о несомненном повышении правовой грамотности населения, о стремлении правовых инстанций обязать медицинские учреждения и медицинский персонал работать в соответствии с действующим законодательством, нормативными актами, иными правовыми документами.
Следовательно, в современных условиях особое значение приобретают знание, соблюдение и правильное применение законов и иных правовых норм всеми медицинскими специалистами, а тем более - руководителями учреждений и организаций здравоохранения.
В настоящее время очень важен высокий авторитет врача, всей системы здравоохранения.
В настоящее же время внедрение ОМС фактически сводиться лишь к созданию дополнительного источника финансирования здравоохранения за счет взносов, уплачиваемых всеми хозяйствующими субъектами.
Кроме того, изъятие средств на обязательное медицинское страхование и последующее их распределение не связано с региональной половозрастной структурой населения и риском возникновения различных заболеваний.
Действие страхового медицинского полиса, распространяющееся в силу закона на всей территории Российской Федерации, а также на территориях других государств, с которыми Российская Федерация имеет соглашения о медицинском страховании граждан, на практике ограничивает предоставление медицинской помощи «иногородним», так как квоты в столичные учреждения ограничены Минздравом РФ и большинство больниц находятся в федеральном подчинении и не входят в систему обязательного медицинского страхования.
Приведенные примеры позволяют говорить, что формирующийся в России рынок медицинских услуг требует своего дальнейшего развития в части правого реформирования взаимоотношений между лечебно-профилактическими учреждениями и населением. Действующая организационно-правовая модель медицинской политики в настоящее время не обеспечивает полностью граждан страны гарантированным Конституцией бесплатным медицинским обслуживанием. Но вместе с тем, наличие всех этих проблем не является основанием для негативной оценки данной модели страховой медицины. Только эта модель содержит в себе организационные и экономические основы рационального финансирования системы здравоохранения на молодом еще рынке социального страхования.
Что касается договоров на добровольное медицинское страхование, то в нашей стране они заключается в основном предприятиями и организациями в отношении своих работников и сроком не более 1 года. Причины этого видятся в материальной и психологической неготовность большинства граждан нашей страны заключать договоры ДМС за свой счет; заинтересованность страховщиков заключать договоры страхования, прежде всего, с юридическими лицами и, как следствие этого, менее выгодные условия страхования для страхователей - физических лиц (например, более высокие размеры страховых взносов, усложненная процедура приема на страхование и т.д.); предоставление ряда налоговых льгот при оплате юридическими лицами страховых взносов по ДМС своих сотрудников.
В результате в финансировании здравоохранения в России фактически существует сочетание общественных и частных источников. Но возможность оплачивать медицинскую помощь за счет личных средств в условиях, когда уровень жизни значительной части населения страны низок, имеет лишь ограниченное число граждан, а для многих других получение качественной медицинской помощи весьма проблематично.
До внедрения в здравоохранение механизма медицинского страхования существовал следующий порядок планирования расходов на здравоохранение, который частично применяется и в настоящее время:
1) составление индивидуальных и общих смет медицинских учреждений;
2) составление сводных смет расходов на здравоохранение к проекту территориального бюджета;
3) разработка расчетных показателей Министерством финансов республики, областным (краевым) финансовым управлением.
Планирование расходов на каждом уровне бюджетной системы имело свои особенности в расчетах показателей, систем нормирования расходов на текущее содержание.
Составление индивидуальной сметы медицинского учреждения начиналось с расчета оперативно-сетевых показателей среднегодового количества коек, количества койко-дней, среднегодового числа должностей медицинского и административно-хозяйственного персонала, количества поликлинических посещений и других показателей, характеризующих объем работы каждого подразделения.
В условиях перехода к рыночной экономике существуют две крупные проблемы:
1) определение границы, расширяющей финансовую ответственность территориальных фондов обязательного медицинского страхования (ОМС) и территориальных бюджетов;
2) определение степени эффективности деятельности медицинских учреждений и выработка стимулов повышения качества обслуживания.
Для сохранения устоявшихся классификаций расходной части бюджетной системы на здравоохранение можно использовать унифицированный подход. В условиях рыночной экономики финансовые ресурсы являются основным и единственным средством реального управления, поэтому система страховых отношений в медицине включает взаимодействие бюджета и территориальных фондов в процессе аккумуляции и управление финансовыми средствами между медицинскими учреждениями.
Такая система страховых отношений решает следующие задачи:
- планирование бюджета здравоохранения региона;
- проведение организационной работы по исполнению текущего бюджета;
- аккумулирование платежей ОМС и ведение страховых полисов.
В рамках планирования бюджета здравоохранения региона определяются:
- структура существующей и перспективной систем здравоохранения;
- бюджеты медицинских учреждений, финансирование которых в целом или постепенно закрепляется за бюджетом;
- стоимость лечебно-диагностических процедур, входящих в целевую программу обязательного медицинского обслуживания для лечебных учреждений и бюджеты нелечебных учреждений, финансирование которых осуществляется фондом.
Рассмотренная система обязательного медицинского страхования отражает те принципы организации и финансирования системы, заложенные законодательством о медицинском страховании.
